・疑难病例析评・
第66例 发作性关节肿痛―多发性关节旁钙化影―急性钙化性关节周围炎
刘湘源 黄烽 付振虹 李胜光 张江林
作者单位：100853北京，解放军总医院风湿科
患者男，26岁，因反复发作性关节肿痛5年于2003年9月24日入院。患者1998年8月无诱因突发右手食指近端指间关节（PIPJ）红肿、针刺样剧烈疼痛、拒按，局部皮温升高，活动明显受限，无晨僵。疼痛在24h内达高峰，尤以夜间重，难以入睡，口服“索米痛”疗效欠佳，10d后症状自行缓解。缓解期关节症状完全消退，活动不受限。此后症状每年发作2次，一般在春季（4～5月）和秋季（8～9月）发作，为单关节发病，多累及左手拇指指间关节和掌指关节、食指和环指PIPJ、右手环指和小指PIPJ、左足第2、4跖趾关节和远端趾间关节及右足第2跖趾关节。足部关节症状较轻，可行走，不服药5～7d可自行缓解。曾以“秋水仙碱”规律治疗后症状不能缓解。2002年8月开始为多关节受累，发作初的3～5d内可相继累及多个关节，如左踝、左腕和双肘关节，表现为轻度肿痛，无发红、局部皮温高及活动受限，持续1个月才自行缓解。2003年9月15日开始出现右手拇指腕掌关节、食指PIPJ及远端指间关节发红、发热、肿胀、剧痛和活动明显受限，持续4d。否认有吸烟、饮酒和进食海产品嗜好，家族中无类似患者。
体格检查：一般情况好，左耳廓和右耳廓分别有1个和2个米粒大小石粒样物质沉着，心、肺未见异常，肠鸣音亢进（10次/min）。脊柱无畸形和压痛，右手拇指腕掌关节、食指PIPJ及远端指间关节发红，有肿胀（图1）和压痛，局部皮温高，活动明显受限，右肘关节不能完全伸直。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、电解质、免疫球蛋白和补体均正常。红细胞沉降率正常（但在关节肿痛高峰期曾有升高，最高61mm/1h）。C反应蛋白、甲状腺激素和甲状旁腺激素均正常。血尿酸正常（包括关节肿痛期间）。类风湿因子、抗核抗体和抗可溶性核抗原（ENA）抗体均阴性。胸部X线片：未见异常。腹部超声：肝内可见1cm×1cm钙化影。X线片检查：入院时双手部分PIPJ、双肘和双足部分远端趾间关节周围可见圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚（图2，3）；而入院后第12天（10月8日），患者双手部分PIPJ周围高密度影基本消失。10月12日局麻下取右手食指PIPJ高密度沉积物部位的组织，术中证实高密度沉积物已消失，部分组织行偏振光检查未见尿酸盐和焦磷酸钙结晶，病理学检查未见异常，化学成分分析（中国科学院地质学院）:仅见少量锌、锶等微量元素。初步诊断：发作性关节肿痛待查：（1）痛风性关节炎？（2）假性痛风？（3）类风湿关节炎？
图1 碱性磷酸钙结晶病患者右手食指近端指间关节
和远端指间关节发红肿胀
治疗及随访情况：入院后予口服双氯芬酸钠（英太青，50mg），每日2次；碳酸氢钠1.0g，每日3次；局部给予英太青凝胶涂擦。9月30日，患者所有关节症状全部消失，耳廓的米粒大小石粒样物质沉着也消失。随访结果:
患者出院后服用碳酸氢钠1个月后停药，关节症状无发作。
本患者临床主要表现为突然发作的关节肿痛，可自然消退，发作时有明显的关节炎症表现，即红肿热痛，单关节起病，逐渐累及其他关节，包括PIPT和远端指间关节等，但消退后不留痕迹，发作期间无全身症状。影像学主要表现为关节周围圆形或椭圆形的高密度影，其边界清楚，容易消退。
图2 急性钙化性关节周围炎患者双肘关节正位片，左
肘的桡侧及右肘尺侧均可见椭圆形高密度影，界清，左
侧密度较低，右侧较高
图3 急性钙化性关节周围炎患者双手正位片,双侧食指近端指
间关节桡侧可见分界清楚的椭圆形高密度影，周围骨质无糜烂，
关节间隙不窄
对于急性发作性关节炎及耳廓处有米粒大小石粒样物质沉着，首先应考虑痛风性关节炎的诊断。但患者发病年龄仅21岁，又无家族史，每次发作无进食高嘌呤饮食、饮酒及疲劳等诱因，且病程长达5年却始终无第1跖趾关节的受累。更有意义的是，患者在关节炎发作的高峰期和间歇期多次查血尿酸均正常，应用秋水仙碱治疗无效，取关节肿胀部位组织行偏振光检查未见尿酸盐结晶，且受累关节无虫蚀状或穿凿样骨质破坏的X线证据。虽然长期慢性痛风性关节炎可出现受累关节部位的钙质沉着，但主要表现为关节面及骨端散在的小点状高密度影，因此可排除本病。
其次应考虑假性痛风的诊断，假性痛风即二水焦磷酸钙结晶沉积病，其表现多种多样，可出现发作性急性关节炎，X线片可有关节的钙化影。但本病多见于老年人，常继发于代谢性或内分泌性疾病，如糖尿病、甲状旁腺机能亢进症和褐黄病等，主要累及大关节如膝关节等。本例的X线检查为受累关节软骨钙化，表现为与软骨下骨表面呈平行的细线样或钻孔样钙化斑，偏振光显微镜下检查可见到大小不一的菱形或砖状、呈正性弱双折光的晶体，故可排除该诊断。
虽然患者以单关节炎起病，但最后有多关节的受累，应考虑类风湿关节炎的诊断。但从整个临床特点、实验室表现和X线片来看，可以排除。因无外伤和感染，且关节炎表现为反复发作，可完全排除创伤性或感染性关节炎。另外患者的血脂正常，无皮肤脂黄斑和肌腱黄瘤，可排除高脂血症性关节病变。虽然复发性风湿症可出现关节部位的发作性软组织肿痛，但一般无多发钙化影，且50％的患者随发作次数的增多可出现明显的类风湿关节炎改变，故本病也可排除。
关节X线片显示关节旁出现高密度影，首先,应鉴别是软组织骨化影还是钙化影，这主要根据有无骨小梁形成来鉴别：骨化影一般有骨小梁形成，多见于外伤性骨化性肌炎、神经损伤、烧伤和软组织肿瘤等，而钙化影均匀一致、无骨小梁的形成，本患者关节旁的高密度影完全符合钙化影特点。其次，应区分这种钙化影属于转移性钙化还是营养不良性钙化，转移性钙化一般均有钙磷代谢异常，常见的疾病包括甲状旁腺功能亢进症、骨肿瘤及维生素D中毒等。由于该患者病程长达5年而无恶液质表现及骨质破坏、否认长期大剂量应用维生素D的病史、血钙和血磷及甲状旁腺激素水平均正常，故可排除这些疾病导致的转移性钙化。营养不良性钙化是因组织损伤、局部缺氧及代谢紊乱等引起局部有抑制钙化作用的物质，如焦磷酸、蛋白聚糖聚合物和非胶原蛋白质等的浓度升高，促使异常钙化的发生。很多风湿性疾病如痛风性关节炎、假性痛风、创伤性关节炎、感染性关节炎和碱性磷酸钙结晶沉积病等均可出现营养不良性钙化。最后，应注意钙化影出现的部位、形状和随时间或用药的变化情况,假性痛风的钙化部位多在关节软骨上，为长条型钙质沉积，且钙质沉着不会随时间很快消失，故可进一步排除该诊断。
综上所述，虽然同时具备急性反复发作性的关节炎及关节旁钙化影有痛风性关节炎、假性痛风和碱性磷酸钙结晶沉积病等，但前两者均可排除，故主要考虑碱性磷酸钙结晶沉积病。碱性磷酸钙结晶沉积病正好符合本患者的临床特点：无诱因地反复发作性急性关节炎，关节旁多发圆形或不规则钙质沉着，随时间而消长，周围无骨质破坏，服碳酸氢钠后可消失，多次查血尿酸正常等。惟一不太支持之处是碱性磷酸钙结晶沉积病较少累及手、足小关节。因患者服用碳酸氢钠后，钙质沉着消失很快，我们未及时采用X线衍射分析等方法证实碱性磷酸钙结晶成分，故临床上最后诊断为急性钙化性关节周围炎（碱性磷酸钙结晶沉积病可能性大）。
急性钙化性关节周围炎是碱性磷酸钙结晶沉积病临床表现的一种形式。其病因及发病机制尚不明确。最近Ho等［1］的研究认为，本病异常钙化的发生可能与编码ank蛋白的基因变异有关。ank蛋白位于细胞表面，在焦磷酸由细胞内向细胞外转移的过程中起作用。ank蛋白的基因变异导致具有抑制组织钙化的细胞间质液中焦磷酸浓度下降，具有该变异基因的转基因鼠表现出广泛的组织异常钙化［2］。电子显微镜、电子探针分析、X线衍射分析及结晶学分析等可鉴定钙质成分［3］。Hamada等［4］采用X线衍射分析、拉曼光谱学和红外线吸收分光镜等证实其主要成分为碳酸磷灰石（carbonateapatite），而无羟磷灰石、磷酸八钙和磷酸三钙。病理学研究证实钙质沉积部位主要在肌腱、肌腱周围组织、黏液囊和韧带。碳酸磷灰石结晶从这些沉积部位可脱落进入邻近组织空隙或黏膜腔，诱发急性炎症反应。
急性钙化性关节周围炎在临床上并无特征性表现，难与痛风性关节炎、假性痛风及复发性风湿症等疾病相鉴别。其诊断需结合患者的临床表现、X线片、病理学、X线衍射及结晶学分析，并排除与其极为相似的其他疾病。本病的误诊率很高，Johnson等［5］报道13例患者中便有10例误诊，误诊率高达77％。本病在我国很罕见，近10年国内报道了50余例钙质沉着病例，其中多为肿瘤样钙质沉着症［6，7］，尚无急性钙化性关节周围炎的报道。另外，本病主要累及活动度大的关节，尤其是肩关节，而较少累及手、足小关节，然而本例患者主要累及手、足小关节。所有这些正是本病例难以诊断之处。
急性钙化性关节周围炎属于自限性疾病，治疗以对症治疗为主，急性发作期可以给予口服非甾体类解热镇痛抗炎药，配合局部外用抗炎药膏等药物治疗。可口服碳酸氢钠，碳酸氢钠可能与碱性磷酸钙发生化学反应，生成可溶性的碳酸氢钙及钠盐，导致局部钙质消失。对于体积大且难以消失者可使用体外冲击波治疗。体外冲击波治疗是目前钙化性关节周围炎的一种安全、有效、无创的治疗方法，具有很广泛的临床应用前景［8］。
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2WilliamsCJ.FamilialcalciumpyrophosphatedihydratedepositiondiseaseandtheANKHgene.CurrOpinRheumatol,2003,15:326-331.
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4HamadaJ,OnoW,TamaiK,etal.Analysisofcalciumdepositsincalcificperiarthritis.JRheumatol,2001,28:809-813.
5JohnsonGS,GulyHR.Acutecalcificperiarthritisoutsidetheshoulder:afrequentlymisdiagnosedcondition.JAccidEmergMed,1994,11:198-200.
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杨宁江,李英女.肿瘤样钙质沉着症临床病理分析.第四军医大学吉林军医学院学报，2002，24：125-127.
7TangSY,XuYN,ZhengYM,etal.Tumoralcalcinosis:areportof3casesandaliteraturereview.OrthopJChin,1997,4:361-363.
唐三元,徐永年,郑玉明，等.瘤样钙质沉着症：附3例报告及文献复习.中国矫形外科杂志,1997,4:361-363.
8WangCJ,YangKD,WangFS,etal.Shockwavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:aprospectiveclinicalstudywithtwo-yearfollow-up.AmJSportsMed,2003,31:425-430.
