儿童急性液性硬脑膜外血肿

文章内容：华西医学】997:12（1）]356.,'凰家级童急性液-陛硬脑膜外血肿（附2例报告）藓潮摹孽.=易章起华西医科大学附属第一医院神经外科/提要:波性硬睹膜外血肿十分少见,系一种特殊类型的血肿主要骨豌下血肿压力太大,积血过多或处理不当时,血液返流至硬膜外,形成继发性血胂在对儿童骨膜下血肿的诊治中,应提高对这娄龋,譬伯鼋硬膜外血肿液性骨膜下咀肿匀胁黔景'≯―――――――一―一;-\.急性硬脑膜外血肿在头佑病员中卜分常见,出血常来自骨折处的板障血管,硬瞄膜静脉窦,脑膜动脉等这些血液一般在局部均很快凝固,以血凝块形成出现发病较急,常需骨擂或鞍大窗开颅清除血肿以不凝血形式表现的灌性硬赫膜外血肿十分少见,文献罕见报告,系一种特殊类型的血肿,其在发病机理,诊治等方面均与一般类型的血肿有所差异我科近来收治2倒,现予以邑结报告:1病例资料例:女.新生儿.^院前三天足月剖腹产园出生后啼哭差且遂渐加重,主顶部头皮肿胀收入皖.入院查体:嗜睡状,疼痛刺激无反应,左顶骨膜下血肿,约7直径,张力高示左顶硬膜外援状稍高度度占位病变,左侧脑室压闭,中线结构明显右移.诊断为产伤所致左顶急性硬膜外血胂,于入院当日在垒身麻醉/下行左顶血肿清除手术术中见左顶骨膜下有暗红色血液4,其下颅骨呈星状骨折从骨折线下有血液溢出,柑骨折线剪开颅骨成1.5骨窗.从硬膜外弓『流曲暗红色血瞄50[左右,术后患儿神志恢复正常,进食良好,术后一周痊愈出院倒2:男,0岁八院前48小时从二楼坠落左侧头部着地,无原发性昏迷,入院前27小时出现头痛,呕吐,急诊入院.查体:嗜睡,13分,左顶扪及一5×6×5头皮包块,质软,有明显波动感右上下脏轻度瘫痪.肌力度,腱豆身活跃.右侧征（+）,右下肢踝阵挛（-4-）.3"显示左顶枕区一梭形等密度占位瘸变,左删侧脑室受压缩小,中线结构明显右移.行急诊手术治疗,切开骨膜后即见有大量暗红色血液溢出,量约601.左顶有一骨折线,长]2,与矢状缝平行,并跨过人字缝,达枕骨前中份.于顶骨钻孔后见硬膜外有暗红色陈旧性血液涌出共[,伴步许小血凝块.放出血液后颅压下降,脑搏动恢复,用生理盐水彻底冲洗至流出液清亮后结柬手术术后24小时右侧肌力傲复正常.病理症消失,术后7日痊愈出院.2讨论儿童急性渣性硬膜外血肿与一般概念中的硬脑膜外血肿有很大差异性婴幼儿由于其顷骨内板与硬脑膜贴附较紧,而骨膜与颅骨外板贴附相对较松,故当颅骨骨折出血时,血液常流向压力低的骨膜下,形成骨膜下血肿.但当骨膜下血肿腔积血过多,压力太大或处理不当时.骨膜下血日中的血谊可返流至硬膜外而形成继发性血肿.由于骨膜的去纤维化作用,血渣在硬膜外已不再发生凝固,故而夔为藏性从本文资料并结合有关解剖生理知识分析,本病具有以下临床特点（1）多见于儿童,均有较明确的头伤史.（2）都件有颅骨骨折.伤,左右横窦,乙状窦,直窭,窦汇等.处理则十分困难,本组2倒术中死亡者均系多窦损伤需要特别强调的是.小儿对失血的耐受性远远低于成年人,故术中有效地控制失血是手术啦功的关键.3参考文献1.黄思等?外伤性颅内静脉窦损伤111倒临床总结中华外科杂志198927（3）166―12.段国升朱姣:手术学.神经外科卷.凡民军医出版社,北京,1994:98;102.199612―2收稿～乡●,●,\_）-',～欲硬甩良彰,'顽固性慢性创伤性硬膜下积液（附1例报告并文献复习）舌,华西医科大学附属第医院神经外科外伤性硬膜下积渍（）是颐脑损伤中继发性损害的一种特殊类型,从1819年..认识本病起,已有许多学者对机理作多种不同的解释,除了蛛网膜撕裂被公认外,其余机理均有争议.但许多学者在治疗本病时均发现,采用硬膜下腔――腹腔分流术或脑室一腹腔分流术都取得了十分满意的疗效.叫';从文献报道和我们自己工作实践中曾发现某些患者在行钻引流积液消失后可出现脑室扩大;这强烈地揭示与外伤性脑积水之间有某些本质的联系=另外,支持这一观点的依据尚有二者的原发性脑伤均为不同程度的脑挫裂伤.基于这个出发点,我们对一例顽固性患者,针对发病机理作了全面的影像学研究1病例资料患者男性.63岁,1995年11月11日收入嚣院神经外科治疗入院前一月左颞部被汽车撞伤,右额颢着地,原发昏迷时间为两小时,后清醒,但出现明显精神症状,大小便失禁,发病三日后在当地医院行双侧额部钻硬膜下积渣引流术.术中见积液性状为淡红色,压力较高,术后病情未见好转,复查见积液量有增多,遂转来我院治疗.再复查平扫示双侧额颞顶骨板新月形低密度影像,各脑室大小基本正常,中线结构无移位,给予双侧积液腔反复穿刺抽液,积液吐状为草黄色,蛋白含量达1.7/,后卫穿刺置管外引流.均不见好转,故先后进行丁两次特殊检查=第一项检查:经腰椎间穿刺,蛛网膜下腔注入适量,分别于注射后5分钟,10小时,24小时三次行头部扫描,发现造影剂返流入各脑室系统;造影剂进入双侧硬膜下积液腔,除左侧侧裂池及左侧大脑表面造影剂稀疏外,其案各脑池及蛛网膜下腔均有造影剂显示.第二次检查:从右额钻孔处将99--适量注入硬脑膜下腔,于注射后40分钟,9分钟和5,1'1"分别行前位,右侧及左侧位显像,发现双侧硬膜下积液腔均有示踪剂显示,双侧脑室及蛛网膜下腔有示踪剂分布影.根据以上表现,我们对本病的发病机理有以下看法:（1）双侧硬膜下积液腔可相互交通;2）硬膜下腔积液可返流进入蛛网膜下腔,下支持单向活瓣理论;（3）蛛网膜下腔脑脊液可返流进入脑室内,说明了有隐性交通性脑积水存在;（4）部分脑池,大脑表面蛛网膜粘连存在.倒2骨折线跨越顶骨及枕骨.（3）发病较一般急性硬膜外血肿缓慢.多在伤后2～3天出现神经系统症状体征和颅内高压表现（4）出血来源均为骨折处板障血管.（5）硬膜外血肿为继发性:本组2倒术中均主要为硬膜外陈旧性不凝血,揭示血液是先流向骨膜下,经骨膜的去纤维化作用后,再流向硬膜外.其途径为板障出血骨膜下骨折线_÷硬膜外.但例2硬膜外有少许小血凝块.提示有步许血液是从颅骨板障处直接流向硬膜外,但所占比重甚小.（61图像和硬膜外血肿相似,为梭形或双