关木通与慢性间质性肾炎关系

关木通与慢性间质性肾炎关系

近几年对含马兜铃酸的关木通所致肾损害已引起了肾内科医生的关注。关木通为马兜铃科植物木通马铃的干燥藤茎，含AA，具有肾毒性，过量或长期服用可引起急性肾小管坏死和慢性间质性肾炎。1999年以来院经肾活检确诊的关木通肾损伤9例，其中慢性间质性肾炎7例，现报告如下：1资料与方法　　1.1对象本组男5例，女2例。平均年龄42．6岁（36~55）岁，病程（服药至入院）平均24个月（4~48个月），服药至出现症状时间平均17．7个月（28d~24个月）。药物名称：龙胆泻肝丸3例，含关木通中药散剂1例，含关木通中药汤3例。原发病：慢性前列腺炎2例，尿路感染2例，慢性肾炎2例，眼干涩1例。1.2实验室检查尿蛋白（±）~（+）5例、（++）~（+++）2例，糖（+）~（++）6例。尿渗量平均3598mosm/kg.H20（270~471）mosm/kg.H20，尿蛋白平均0．71g/24h（024~2．4g/24h）。尿酸化：重碳酸盐＞12mmol/L4例、可滴定酸＜96mmol/L7例、铵离子＜26mmol/L5例、NAC＜32mmol/L6例。尿AIB平均67．7mg/mmolCr（＜2．5），TRF平均2．7mg/mmolCr（＜0．11），RBP（视黄醇结合蛋白）平均3715μg/mmolCr（＜25），NAG酶平均8．94U/mmolCr（＜1.3），尿β2M平均6．48mg/L（＜0295mg/L），尿α1M＞63.7mg/L（＜21mg/L），尿C3（-），尿α2M（-）。Hgb平均91．8g/L（73~110g/L），BUN平均13．5mmol/L，Cr平均379.7μmol/L（198~555μmol/L），UA正常范围，CO2CP均＜20mmol/L，血K降低2例，P降低1例。1.3其他检查B超：双肾缩小3例，肾体积正常伴回声增强4例。肾图：双肾功能严重损伤6例，重度损伤1例。服用关木通成药后出现高血压3例，服用关木通汤药后出现甲状腺功能低下1例。1.4肾脏病理（1）含关木通煎剂3例：1例为系膜增生性肾炎，系膜细胞和系膜基质轻度增生，肾小球缺血性硬化，肾小管上皮细胞坏死、脱落、上皮细胞扁平，刷状缘消失，管腔扩大，见蛋白管型，肾小管萎缩，肾间质少量炎细胞浸润，间质重度纤维化，免疫荧光IgM（+），IgA（±）沉积。另2例肾小球毛细血管袢缺血性皱缩，1例肾小球基底膜（GBM）增厚，间质区域增宽，2例广泛肾小管萎缩、肾间质重度纤维化。免疫荧光（-）。（2）成药4例：1例为系膜增生性肾炎，13/36个肾小球缺血性硬化，系膜细胞和基质中度增生，系膜区、上皮下嗜复红蛋白沉积，GBM增厚，部分毛细血管袢呈缺血性皱缩，小管上皮细胞颗粒变性、脱落，上皮细胞扁平，刷状缘消失，管腔扩大，见蛋白管型，小管灶状萎缩，散在炎细胞浸润，灶状聚积，间质灶状纤维化，小动脉壁增厚，呈玻璃样变。电镜：间质弥漫性纤维组织增生。免疫荧光：IgM（+）沉积。余3例：1例广泛肾小管萎缩，2例灶状萎缩，2例无炎细胞性广泛间质纤维化、1例灶状纤维化，球囊间隙增宽、球囊纤维化、毛细血管袢缺血性皱缩、GBM增厚各1例，2例小动脉壁增厚伴管腔狭窄。免疫荧光（-）。1.5关木通剂量与慢性肾功能不全（CRI）关系由表1可见。汤剂组：例1连续服28d出现恶心呕吐；例2，3间断小剂量服药出现夜尿增多乏力1年余。成药组：例4连续服药90d出现乏力，消瘦；例5，6连续服药，例7先为间断服药，入院前连续服龙胆泻肝丸半个月出现头痛头晕，恶心呕吐。2诊断2.1本组7例均符合关木通（含AA）慢性间质性肾炎的诊断标准[1,2]（1）有确切的含关木通煎剂或中成药服用史；（2）无近期或长期应用抗生素，镇痛剂及全身过敏表现；（3）尿常规正常或轻度异常（原有肾小球疾病者例外），尿糖阳性；（4）肾小管性蛋白尿；（5）贫血发生早，重与肾功能损害不成正比；（6）临床可除外肾小球疾病及系统性疾病伴随的间质病变，感染相关性间质性肾炎；（7）肾活检病理：肾间质寡细胞性纤维化，肾小管数量显著减少，残余肾小管萎缩，肾小球基底膜明显增厚等。7例中肾功能不全失代偿期5例，肾衰期2例。　　2.2治疗结果经控制血压，给予优质低蛋白饮食，川芎素静滴，虫草制剂，叶酸、铁剂、促红素改善贫血，中医中药等治疗后好转5例，无效2例（1例肾移植）。　　3讨论3.1本组案例特点（1）全部案例有服关木通药物史；（2）肾小管性蛋白尿：白蛋白，β2M，α1M，RBP显著升高；（3）肾小管功能障碍：糖尿、低渗尿、NAG酶升高、尿酸化功能异常；（4）贫血发生早，与Scr升高不相平行；（5）慢性肾功能衰竭；（6）肾病理：寡炎性细胞浸润，重度间质纤维化，免疫荧光（-）。符合关木通（含马兜铃酸）引起的慢性间质性肾炎[1]。3.22例系膜增生性肾炎，有明显蛋白尿，免疫荧光IgM沉积，肾病理改变为轻、中度系膜增生伴严重肾间质纤维化，与肾小球病变不相称。　　3.3例1服含关木通中药煎剂28d出现恶心呕吐，全身乏力，甲状腺机能低下，是否由于关木通的药物毒性直接损伤甲状腺尚不清楚。　3.4含木通汤药与成药致CRI的临床病理比较前者关木通累积量平均829．3g，首发症状为夜尿增多，平均8．3个月。'肾病理：3例均有广泛肾小管萎缩、间质重度纤维化；后者关木通累积量平均136g，3例乏力、1例夜尿增多，平均18．8个月。肾小管灶状萎缩3例、广泛萎缩1例，肾间质重度和灶状纤维化各2例。两者比较前者关木通累积量大，发病时间早，肾病理改变较重。提示关木通所致肾损害，其临床表现、病理改变与关木通剂量相关。3.5治疗问题目前尚缺乏有效治疗方法，有的资料认为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对高水平转分化有显著抑制作用[1]，大黄制剂对抗肾间质纤维化，改善氨基酸代谢可能有益。中医分型多为气虚、气阴两虚、肝肾阴虚，肾病理为间质纤维化。中医治疗宜益气、益气养阴、滋肾平肝加活血化瘀，氮质血症适当加和胃降逆通腑降浊对延缓病情进展有助。

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