急性肾功能衰竭

　　肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，血尿素氮及血肌酐持续升高，肌酐清除率下降低於正常的一半时，引起水电解质及酸碱平衡失调及氮质血症，称之为急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）。如果处理不当，常可危及病人生命。尿总量突然减少是ARF出现的一个信号；成人24小时尿总量少于400ml称为少尿，不足100ml为无尿。但亦有24小时尿总量超过800ml，而血尿素氮、肝酐呈进行性增高，称为非少尿型急性肾功能衰竭。

　　临床表现急性肾功能衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段，临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。

　　（一）少尿或无尿期少尿或无尿为整个病程的主要阶段，一般为7～14日，平均5～6日，最长可达1个月以上。少尿期愈长，病情愈重。由少尿转为无尿，提示病情有恶化。少尿期的尿量虽少，但比得相对低而固定，一般在1.010～1.014之间，尿中常含有蛋白、红细胞和管型。

　　1.水、电解质和酸硷平衡的失调

　　（1）水中毒：少尿或无尿期，若不严格限制水、钠的摄入，再加体内本身每24小时的内生水可达450～500ml，致使体内水分大量蓄积，造成高血压、水中毒，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。病人可出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡以至昏迷等症状。

　　（2）高钾血症：正常人90%的K+是经肾从尿液排泄。少尿或无尿后，K+排出受限，血钾可迅速高达危险水平。高钾血症是少尿或无尿期主要的电解质失调，可在起病后1～2日内出现，是急性肾功能衰竭造成死亡的常见原因。

　　高钾血症的临床症状有时不明显。如不及时纠正，可出现心律失常、心跳骤停而突然死亡。因此必须提高警惕，定时作血钾及心电图检查。当血钾升高至6～6.5mmol/L，即可出现心跳缓慢，心电图表现左轴偏向，T波呈高峰，QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低。如不紧急处理，则有引起心跳骤停之可能。

　　（3）高镁血症：在正常情况下，镁60%由粪便排泄，40%由尿液排泄。在急性肾功能衰竭时，血钾与血镁呈平行改变，因此在高血钾时必然也伴有高镁血症。当镁升至3mmol/L时，可产生神经症状，如肌力减弱、昏迷，与高钾血症症状颇相似，心电图表现Q-T间期延长。

　　（4）高磷血症和低钙血症：60%～80%磷转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响了钙的吸收，而出现低钙血症。血钙过低会产生肌抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。

　　（5）低钠血症：急性肾功能衰竭，在下列情况下可产生低钠血症：

　　①呕吐、腹泻、出汗等使钠丢失；

　　②输入无钠或少钠液体，造成水潴留或内生水增多稀释血钠；

　　③由于代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；

　　④肾小管功能障碍，钠再吸收减少。

　　（6）低氯血症：低钠血症常伴低氯血症，因为氯和钠是在相同的比例下丢失，但如有频繁呕吐、大量胃液丧失时，氯化钠丢失更多。

　　（7）酸中毒：病人常因缺氧而使乏氧代谢增加，酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出，再加肾小管功能损害，丢失硷基和钠盐，加重高钾血症，造成代谢性酸中毒。引起胸闷、气急、恶心、呕吐、软弱、嗜睡及昏迷，并使血压下降，心律失常，甚至发生心跳停搏。

　　2.代谢产物积聚蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称氮质血症。如同时伴有发热、感染、损伤，则蛋白质分解代谢急增，血中尿素氮、肌酐升高较快，表示病情严重，预后也较差。在氮质血症发展的同时，血内酚、胍等毒性物质亦增加，形成尿毒症。临床上表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。

　　3.出血倾向由于血上板因子Ⅲ的质和量的缺陷，毛细血管脆性增加，肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，亦可伴有弥散性血管内凝血的病理改变。如各种凝血因子的消耗增多，纤维蛋白溶酶活性增加，引起消化道出血，常更加速血钾和尿素氮的升高。

　　（二）多尿期在少尿或无尿后的7～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始。一般尿量每日可达3000ml以上。多尿期历时约14日，在开始的1周内，仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能性，此为早期多尿阶段。当血浆尿素氮开始下降时，病情好转，即进入后期多尿。多尿期尿量增加有三种形式。

　　1.突然增加常在少尿或无尿5～7日后，尿量突然增加到1500ml，开始进入多尿期。

　　2.逐步增加多于7～14日开始多尿。尿量每日可增加200～500ml。

　　3.缓慢增加尿量逐步增加至500～700ml时，又停滞不增。如过一段时期尿量仍不增加，则表示肾有难以恢复的损害，预后不良。

　　多尿期由于肾功能尚未完全恢复，仍然处于氮质血症及水、电解质失衡状态，且全身虚弱，容易并发感染，仍有一定的危险性，不能疏忽。临床上约有25%的病例死于多尿期处理不当，主要的并发症是低血钾和感染。

　　多尿期后，病人体质虚弱，营养失调，四肢肌萎缩，全身无力，贫血，明显消瘦，稍动即有气急，需待数月才能恢复正常。

　　（一）少尿或无尿期的治疗在少尿的早期如能及时处理，病情常可好转。若已发展至器质性病变，常因无尿发生水中毒或高钾血症等而造成死亡。故应及时纠正水、电解质失衡。

　　1.　控制入水量　严格记录24小时出入水量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物、出汗等。每日作血液电解质测定，计算补液量，原则是“量出而入，宁少勿多”，以防入水量过多而引起肺水肿、脑水肿、血压升高和心功能不全。如体重在70kg的病人，每日基础补液量约400～600ml加上丧失体液量。当日补液量大致可按下列公式补给：

　　每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水

　　如能测量病人体重，要求每日减轻0.5kg为宜。

　　2.　营养　采用低蛋白、高热量、高维生素饮食。如不能进食，则应设法供给充分热量。每日至少供给热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。

　　3.　应用具有蛋白合成的激素　苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮有减少蛋白分解，促进蛋白合成的作用。

　　4.抗感染　ARF病人除了可能原有感染，又可能继发肺炎及尿路感染等。在应用抗生素控制感染时，由肾排泄的抗生素在体内的半衰期将延长数倍至10余倍，极易对肾引起毒性反应。少尿期后在体内半衰期延长不多的抗生素，如氯霉素、青霉素、林可霉素以及除先锋Ⅰ、Ⅱ外的先锋属抗生素等可按常用剂量使用，而卡那霉素、链霉素等氨基糖甙类抗生素应根据其半衰期的长短使用。若必须用时，可延长用药间隔时间，于2～3日或3～4日重复1次。另外在应用抗生素治疗感染时，要尽量避免含钾制剂。

　　5.　电解质失调的处理

　　（1）高钾血症：高钾血症可引起严重心律失常，不及时处理，可威胁病人生命，故应密切观察。体表如有创面，应彻底清创，减少创面坏死组织和感染而造成的高血钾。供给足够热量以减少蛋白质分解，禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库血。结合化验和心电图检查，密切注意血钾升降情况。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。可用10%葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射或加入葡萄糖溶液内滴注，以对抗K+对心脏的毒性作用；5%碳酸氢钠溶液100ml或11.2%乳酸钠溶液40～80ml，亦可同时应用25%葡萄糖溶液及胰岛素（3～5g：1U）200ml，缓慢静脉滴注，可以使K+进入细胞内而降低血钾。

　　离子交换树脂40～60g混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖150ml中，保留灌肠。口服钠型树脂10～15g，每日3次，但易结块或成团，引起便秘，故可加服山梨醇，每2小时1次，每次5g，直至下泻。

　　（2）血钠降低：ARF时可有稀释性低血钠，非真性缺钠。但为纠正酸中毒和高钾血症，可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。

　　（3）酸中毒：主要由于肾丧失调节体液离子的功能和酸性代谢物质不能排出所致。但大量补给钠盐，很容易造成盐类过多。故一般只在二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，根据病人情况给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。

　　（4）低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。

　　6.　透析疗法血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442μmol/L或血钾高于6.5mmol/L，出现水中毒现象，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，均应进行透析疗法。常用的透析疗法有血液透析和腹膜透析两种，前者效果较好，但需人工肾设备。腹膜透析具有安全、简而易行的优点，农村山区都可适用。

　　（1）腹膜透析：

　　原理：腹膜不仅有弥散和渗透作用，还有吸收和分泌功能。如体表面积为1.73m2的成人，其腹腔面积为2.2m2。据估计比肾上球毛细血管的面积还要大。血液内的水分、K+、Na+及尿素等代谢产物可通过腹膜进入腹腔，腹腔的水分、电解质、代谢产物也可经腹膜进入血液，直至双方的离子浓度趋于平衡为止。腹膜透析就是利用腹膜的生理特性，达到消除体内有毒物质，调节水、电解质的平衡。一般用8000～10000ml透析液作一个透析疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～2000ml。应用无钾透析液，每日可清除K+7.8～9.5mmol/L。

　　操作方法：用一根长30～40cm、内径约4mm的硅胶管（也可用塑料管或橡胶管），该管在插入腹腔之一端5～10cm范围内开数十个小孔。将此管通过套管针穿刺法或腹壁小切口插入贫腔直肠前窝内，以避免大网膜覆盖堵塞。用配制好的（加热至37～40℃）透析液1500～2000ml，在15分钟内经管滴入，停留腹腔内20～30分钟再开放，使其流向地瓶内，直至流尽为止。

　　如遇高钾血症时，透析液中可不加氯化钾，使K+能透析出来。如要超滤水分，可适当增加葡萄糖含量（3%～7%）。1000ml透析液中，应加入肝素2mg，以防导管堵塞。严格实施无菌操作；加入适当的抗生素于透析液，以预防感染，如青霉素钠盐1万～10万U/L。在较长期透析后往往会丢失较多蛋白质，可输入新鲜血或血浆以补充蛋白的损耗。

　　（2）血液透析：血液透析器（人工肾）是一种能代替部分肾功能，清除血液中蛋白质有害代谢物，纠正体内电解质和维持酸碱平衡的体外血液透析装置，该装置由透析器和透析液供给系统两个部件组成。

　　原理：血液流入透析器，在透析器内透析膜（半透膜）的一侧流动，透析液在膜的另一侧反方向流动。根据溶质通过膜的扩散渗透原理，利用透析液和血液内溶质的浓度差，使病人血液中能通过透析膜筛孔的低分子量物质如电解质、尿素、水等进入透析液；分子较大的血细胞、蛋白质则不能通过透析膜的筛孔。人工肾的透析膜筛孔直径为2～9μm。尿毒症病人的血液中，引起尿毒症的物质（如尿素等）的浓度非常高，但透析液中不含有这类物质，因此能从病人血液中渗透扩散到透析液中。透析液中的电解质与人体所需的相应电解质保持离子平衡，如对高钾血症者可清除血液中过多的钾，对低氯血症者可补充氯，并通过调节透析液的渗透压和液压，使体液中过多的水分排出（称为“超滤”），以维持水与电解质的生理状态。

　　另外，酸硷失衡也是尿毒症病人的一个重要症状。通过透析，能清除血中酸性物质，并使HCO3-进入血液中，从而可以纠正酸中毒。

　　适应证：

　　①无尿或少尿达4天以上，有尿毒症恶化的早期征象，如厌食、恶心、呕吐、精神失常、肌抽搐，可作早期透析；

　　②水中毒、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、软组织水肿；

　　③血尿素氮30～37.5mmol/L或每日上升11.2mmol/L，血肌酐530μmol/L；

　　④进行性酸中毒：二氧化碳结合力<15mmol/L；

　　⑤有电解质失衡，血清钾高于6.5mmol/L。

　　方法：目前常用的透析器是中空纤维型。中空纤维透析器是由中空纤维组成的一束置于圆筒型的塑料容器内的透析装置，血液在中空纤维管腔内通过，透析液在纤维外流动，透析面积为1.1～2.0m2，是目前较轻便的透析器。

　　7.血液滤过特别对有严重合并症的ARF、多脏器衰竭、严重创伤、高分解代谢等，采用一般血液透析极为困难时可应用连续动静脉血液滤过。

　　原理：利用人体动静脉之间的压力差连续通过一个小型中空纤维滤器。滤器内利用特殊的滤膜，此种膜的血液侧有一层超薄皮层，被外侧的多孔物质所支撑，膜的皮层被贯穿成等口径、等长度的管孔，因此滤膜对中分子毒素的通过明显优于透析膜。血液在滤器纤维腔内流动，纤维外侧用负压使血液中不需要的溶质与水分分别滤出。这种滤出液被弃去后，因血液中有大量水分滤出，因此要补充同血液电解质成分相似的液体。连续动静脉血液滤过时要求血流量在100ml/min左右。采用内径为3mm的导管针作股动脉穿刺后留置导管针作为动脉连接，静脉可在其他部位选择合适的血管穿刺连接。

　　根据10余年来的临床应用，总结出以下优点：

　　①设备简单，膜材料生物相容性好，适合于急性肾衰、急性肺水肿、急性心衰等危重疾病的抢救治疗。

　　②脱水方式是细胞内脱水，细胞内外渗量相等，对循环参数影响不大，影响心血管系统少。

　　③如超滤量维持在8ml/min以上，血中尿素氮、肌酐即可维持在稳定水平。

　　④连续进行治疗，使体液和化学成分相对稳定，不发生失衡综合征。

　　（二）多尿期的治疗多尿出现时，病情初步好转，但抢救工作还不能松懈。多尿早期氮质血症反见加剧，且易继发感染。此时因大量利尿后需补充适量液体，以防止细胞外液的过度丧失，避免造成脱水。补液量以相当于每日排出水分量的1/3～1/2为宜。利尿时如有过多的Na+和K+丧失，可造成电解质失调，故宜按每日血电解质测定结果，来决定补给氯化钠和氯化钾的量。其他还需增进营养，增加蛋白质、以增强抗病能力；积极治疗感染，预防合并症的发生，使病人迅速康复。