（一）治疗近20年来由于新的抗白血病药物不断出现新的化疗方案和治疗方法不断改进ALL的预后明显改善现代的治疗已不是单纯获得缓解而是争取长期存活最终达到治愈并高质量生活
1.原则联合化疗是白血病治疗的核心并贯彻治疗的始终其目的是尽量杀灭白血病细胞清除体内的微量残留白血病细胞防止耐药的形成恢复骨髓造血功能尽快达到完全缓解尽量少损伤正常组织减少治疗晚期的后遗症ALL化疗的主要原则是按临床危险型选择不同强度的治疗方案强调早期连续合理强烈化疗和坚持长期持续化疗同时给予鞘内化疗预防CNSL的发生化疗过程中应密切观察进行有效的对症治疗和并发症的预防和治疗包括瘤细胞性栓塞肿瘤溶解综合征水电解质平衡贫血出血DIC各脏器特别是心肝肾正常功能的维持各种感染及各种化疗药物毒性反应的防治同种异体造血干细胞移植适用于难治性及复发性病例宜在CR后进行移植
2.ALL化疗包括诱导缓解治疗缓解后巩固治疗CNSL预防性治疗再诱导治疗维持和定期强化治疗
（1）白血病的缓解标准是：①完全缓解（CR）：A.临床无贫血出血感染及白血病细胞浸润表现B血象：血红蛋白>90g/L白细胞正常或减低分类无幼稚细胞血小板>100×109/LC.骨髓象：原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）<5%红细胞系统及巨核细胞系统正常②部分缓解：临床血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准骨髓象中原始细胞加早幼细胞<20%③未缓解：临床血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准骨髓象中原始细胞加早幼细胞>20%其中包括无效者
（2）缓解治疗：此阶段治疗目的是在白血病细胞还没产生耐药前用化疗的方法迅速最大限度去杀伤白血病细胞恢复骨髓正常造血功能同时避免发生致命的化疗药物毒性反应及感染通常用几种药物联合化疗能杀死99%的白血病细胞恶性细胞从1012减少至108使骨髓中原幼淋<5%即达到CR小儿ALL的诱导缓解治疗中应用2种药物VP使90%以上小儿获CR加L-ASPCR率仅稍有提高在高危小儿ALL治疗中用四五种药联合化疗CR率虽然不增加并且增加了药物毒性带来的风险但主要的是减少复发提高长期EFS率此阶段支持治疗是保证强化疗顺利进行的关键需合理输注红细胞血小板和非格司亭（G-CSF）预防和治疗感染使病人能安全度过骨髓抑制期ALL诱导缓解治疗首选国内外常用的标准方案VDLP方案：即长春新碱（VCR）1.5mg/m2每周1次×4次;柔红霉素（DNR）30mg/m2每周1次共2～3次（HR-ALL用3次SR-ALL用2次）;门冬酰胺酶（L-AsparaginaseL-ASP）6000～10000U/m2隔天1次共6～8次（HR-ALL用8次SR-ALL用6次）;泼尼松（Prednisone）每天60mg/m2分3次口服共28天减停7天95%病人在28～35天时能达完全缓解（CR）白血病达缓解后如没有进一步的治疗剩下108白血病细胞将增殖导致复发在CR后进一步减少残留白血病细胞的治疗包括巩固治疗维持治疗及中枢神经系统预防性治疗
（3）缓解后巩固治疗：巩固治疗或后期强化疗指在CR后立即进行几个疗程的强烈化疗早期强化疗在用哪些药物联合巩固强度上各治疗组尚无统一的方案BFM治疗组在维持治疗早期再重复诱导缓解方案VDLP美国SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷（Ara-C）改进了高危型ALL的预后推荐用CAT方案环磷酰胺（CTX）800～1000/m2第1天阿糖胞苷（Ara-C）每天100mg/m2×7天2次/d（每12个小时1次）皮下注射硫鸟嘌呤（6-TG）或巯嘌呤（6-MP）每天75mg/m2晚间顿服×7天;HR-ALL时可采用中大剂量阿糖胞苷（Ara-C）1～2g/m2每12个小时1次×（4～6）次环磷酰胺（CTX）和巯嘌呤（6-MP）同上
（4）CNSL及其他髓外白血病预防：由于体内存在“血-脑脊液屏障”和“血睾屏障”等白血病细胞的天然药物性庇护所髓外白血病的复发直接影响白血病的存活时间导致全身复发因此庇护所预防性治疗日益受重视若不进行庇护所预防有40%的小儿ALL在CR后3年内发生CNSLCNSL占小儿ALL复发的75%男孩7.7%发生睾丸白血病CNSL发生是因为中枢神经系统是白血病细胞的庇护所往往微量白血病细胞在诊断ALL时已潜入由于血脑屏障的存在常用的化疗药物如长春新碱（VCR）柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara-C）环磷酰胺（CTX）门冬酰胺酶（L-ASP）等不易透过血脑屏障杀灭脑脊液中的白血病细胞而往往在脑膜上增殖并发生CNSL继而导致骨髓及其他髓外复发因此庇护所预防性治疗十分重要应从化疗之初就开始并贯穿整个维持治疗主要措施：①采用大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）增加血液和脑脊液中的药物浓度可有效预防CNSL及睾丸白血病的发生诱导治疗开始后2～5天起每周鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）阿糖胞苷（Ara-C）地塞米松（DX）“三联”化疗1次共5～6次以后每3个月1次至治疗结束甲氨蝶呤（MTX）剂量为12.5mg/m2（最大12.5mg）;阿糖胞苷（Ara-C）1mg/kg（最大50mg）;地塞米松（DX）0～2岁为2.5mg>2岁5mg②全身化疗药物中采用脑脊液浓度较高药物如依托泊苷（VPl6）和IDA门冬酰胺酶（L-ASP）虽然不能直接通过血脑屏障但也可减少脑脊液中门冬酰胺水平而起到杀死脑脊液白血病细胞作用③鞘内化疗：鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）和（或）阿糖胞苷（Ara-C）对预防和治疗CNSL有肯定的疗效,目前多主张按年龄的三联鞘注给药大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）在巩固治疗休疗结束后开始每隔10～15天1次用3次以后每3个月1次高危（HR-ALL）共用6～9次低危（LR-ALL）共用4～6次每次甲氨蝶呤（MTX）剂量为3000mg/m21/6静脉推注15min（不超过500mg）余量于24h内均匀滴入在推注后30～120min鞘内注入“三联”化疗于治疗起第37小时用四氢叶酸钙（CF）151mg/m2共6～8次首剂静注以后可改每6小时1次口服有条件者检测血浆MTX浓度（<0.1mol/L为无毒性浓度）以调整四氢叶酸钙（CF）应用的次数和剂量若44h时<1mol68h时<0.1mol则CIF用6次即可否则要延长并增加解救剂量预防毒性措施包括水化碱化化疗前3天起口服碳酸氢钠0.5～1.0g3次/d化疗当天起用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴每天补液1/5张含钠溶液3000ml/m224h内均匀滴入共4天用药前肝肾功能必须正常④颅脑放疗：放疗对小儿智力生长发育的影响越来越多地引起人们的关注因此目前大部分治疗组主张放弃颅脑放疗作为中枢神经系统预防治疗在整个化疗过程中每2个月1次鞘注或大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）静注及同时鞘注只对有CNSL发生高危因素的患儿进行颅脑放疗而且放疗剂量由24Gy减至18Gy
（5）再诱导治疗：一般在第3次大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）四氢叶酸钙（CF）10～14天起HR-ALL的早期强化治疗分2个阶段第1阶段用VDLP与诱导治疗的不同之处是柔红霉素（DNR）和长春新碱（VCR）每周1次共2次泼尼松剂量每天45mg/m2共14天逐渐减量7天内停药口服第2阶段用依托泊苷（VP-16）每次200mg/m2阿糖胞苷（Ara-C）每次300mg/m2每3天1次共3次静滴SR-ALL的早期强化只用VDLP
（6）维持治疗和定期强化治疗：如果在诱导缓解及CNSL预防后不再化疗几周至几个月内白血病就会复发维持治疗目的是进一步减少白血病细胞主要用药硫嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）间断加用长春新碱（VCR）和泼尼松这种治疗对60%～80%的标危ALL均有效并能很好地耐受硫嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）的强度对治疗是否能成功很重要化疗中低的累计剂量伴随一个高复发率在维持治疗中白细胞计数控制在小于3.5×109/L的ALL复发少于白细胞高者口服化疗药物的生物利用度有很大不同这可能是导致失败的原因口服标准剂量硫嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）后血药浓度可有6～20倍之差因此对每个个体进行血药浓度特别是细胞内药物浓度监测来调整硫嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）剂量很有必要硫嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）生物利用度通过药时动力因此晚上服药比早上好对维持治疗中每隔4～12周加长春新碱（VCR）和VP有争论北京儿童医院主张每隔4周加用这些药后期强化治疗：许多治疗组主张在维持治疗早期加上再诱导缓解强化治疗如BFM加上VDLP及硫嘌呤（6-MP）阿糖胞苷（Ara-C）和环磷酰胺（CTX）CCG用VALDSJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷（Ara-C）维持治疗时间：维持治疗需要多长时间是个有争议的问题多数的ALL在临床CR一年内MRD阳性第2年仍有许多病人呈现阳性理论上讲治疗应继续直至铲除所有白血病细胞为此所需时间无疑对每个病人都不同一般总治疗时间2～3.5年甲氨蝶呤（MTX）肌注20～30mg/m2每周1次共3周同时巯嘌呤（6-MP）每天75mg/m2共21天口服;后接长春新碱（VCR）1.5mg/m2次泼尼松剂量每天45mg/m2共7天;如此每4周1个周期周而复始并根据个体外周血白细胞计数调整甲氨蝶呤（MTX）和巯嘌呤（6-MP）剂量使白细胞计数维持在（2.8～3.0）×109/LHR-ALL患儿每12个月用VDLP一疗程（同再诱导第一阶段）作为强化治疗SR-ALL总治疗期限男孩为3年女孩2.5年;HR-ALL则各延长6～12个月
（7）CNSL治疗：按剂量“三联”鞘注化疗8次隔天1次至脑脊液中肿瘤细胞消失（一般鞘注2～3次后脑脊液大多转阴）以后每周2次至总共8次如CNSL发生在骨髓CR期则需在脑脊液转阴后增加1次全身强化治疗以避免CNSL后全身复发然后做全颅放疗（60Co或直线加速器）治疗总剂量为18Gy分成15次照射对已有足够身高的大年龄患儿同时做全脊髓放疗对小年龄患儿则在全颅放疗的同时增加鞘内化疗每周1次共2次如起病时已有CNSL则在再诱导治疗结束后做全颅全脊髓放疗放疗后每8周鞘注“三联”1次直至终止治疗
（8）睾丸白血病（TL）治疗：睾丸异常肿大怀疑为TL时最好能做活检以确诊如为双侧TL则做双侧睾丸放疗总剂量为24～30Gy若是单侧TL可做病侧睾丸放疗（以病侧为主但对侧常受影响）或病侧睾丸切除如起病时已有TL应按原治疗方案进行全身性诱导巩固等治疗在诱导结束后做TL局部治疗若CR中发生TL在治疗TL的同时给予VDLDX和依托泊苷（VP-16）阿糖胞苷（Ara-C）方案各1个疗程做全身治疗以免由TL引发骨髓复发
（9）并发症的预防及支持治疗：①防止肿瘤细胞溶解综合征：淋巴细胞白血病细胞对化疗常十分敏感在化疗开始时大量的肿瘤细胞被药物杀伤破坏溶解因此而诱发肿瘤细胞溶解综合征此种情况常发生在化疗刚开始1周内主要表现为高尿酸血症高血钾高血磷低血钠低血钙等电解质紊乱酸碱平衡失调和少尿无尿DIC等为减慢肿瘤细胞溶解的速度避免肿瘤细胞溶解综合征形成对于外周血白细胞计数大于50×109/L者初始化疗应相对减弱如仅给泼尼松（强的松）和长春新碱在3～7天后才给予较强的化疗对所有诱导期第1～2周的新病人均应给予3000ml/m2水化5%碳酸氢钠5ml/kg碱化血液和尿液监测电解质尿酸DIC指标保证水电解质平衡以减少尿酸的形成防止尿酸性肾小管栓塞所致的肾功能不全②预防感染：注意食品及环境卫生减少感染机会应用磺胺甲唑（SMZ）25～50mg/（kgd）诱导期可全程应用缓解后每周用3天防止发生卡肺囊虫肺炎静脉应用人血丙种球蛋白每次200～400mg/kg可能减少某些感染的机会化疗期间禁止接种活疫苗以避免疫苗散布感染加强口腔和肛门护理及时治疗如龋齿等潜在感染灶以减少内源性感染及时处理浅表真菌感染以减少深部真菌感染③应用门冬酰胺酶（L-ASP）：应用门冬酰胺酶（L-ASP）时宜低脂饮食减少合并急性胰腺炎的机会;注意血白蛋白水平明显低下时及时补充以避免低蛋白血症加重感染定期进行心肝肾功能检查避免脏器功能不全④应用造血刺激因子：适当应用造血刺激因子缩短骨髓抑制期可能减少感染机会可应用莫拉司亭（GM-CSF）或非格司亭（G-CSF）对缓解中病人在强化疗48h后根据化疗强度适时应用3～5μg/（kgd）至白细胞>3.0×109/L⑤血制品应用：在贫血出血的预防和治疗中十分重要
（10）随访与病人管理：应将白血病治疗视为一个系统性工程随访及病人管理是其中十分重要的部分以保证按时实施治疗计划要做到正确记录临床实验室检查结果和所有的治疗详细向病人交代下一阶段的治疗计划及离院后的注意事项未按时来院接受治疗及随访时主动与家长联系减少失访者以提高治愈率和统计的正确性
3.复发的治疗小儿ALL复发最常见的部位是骨髓其次是中枢神经系统和睾丸少见复发部位有淋巴结胸膜腔骨皮肤等美国SJCRH资料表明80%小儿ALL获长期存活20%ALL在第1年内发生复发从第2年到第4年复发每年为2%～3%4年后不再发生德国BFM研究表明若自诊断起活6年者无复发则获长期存活和治愈是可能的大多数复发是由于原来恶性克隆组织的再生在治疗期复发的主要原因被认为是细胞产生了耐药偶尔有复发的白血病细胞的MIC分型不同于诊断时的恶性克隆另外一种是完全不同于白血病的继发肿瘤北京儿童医院在1000余例小儿ALL治疗停止后4例病人发生肝癌即继发肿瘤复发经化疗有可能获第2次缓解但取决于第1次持续完全缓解时间第1次时间短于18个月者预后差获第2次缓解很少超过数月只有20%患儿获存活患儿CCR时间超过18个月和那些经治疗后停药复发而且用不强烈的药获第1次缓解的约75%能获存活复发部位也是治疗成败的重要条件骨髓复发比单纯髓外复发差;男孩病理发现的睾丸白血病比明显临床睾丸复发治疗有效
（1）骨髓复发：骨髓复发病人的治疗比初治者困难如在治疗过程中复发则需选择未用过的药物或加大剂量组成新的治疗方案如用伊达比星（去甲氧柔红）替尼泊苷米托蒽醌异环酰胺阿柔比星（阿克拉霉素）等停止治疗后的复发可采用原诱导方案如VDLD方案或加大药物剂量患儿一旦获缓解有条件者应做骨髓移植（BMT）BMT后CCR可达20%如无条件作BMT需继续采用强维持及加强治疗CNS预防治疗也是必不可少的
（2）CNSL复发：尽管在ALL治疗中采取了CNSL预防治疗仍有5%～10%患儿发生CNSLCNSL可单独复发也可伴骨髓复发或其他髓外复发复发经常是无症状患儿定期做CNSL预防性治疗鞘内注射时常规做脑脊液检查时发现目前CNSL诊断标准为脑脊液白细胞计数>5/mm3伴细胞离心沉淀发现幼稚细胞;或CNS受累不伴脑脊液阳性发现;美国CCG研究表明脑脊液白细胞计数<5/mm3而发现TdT（）的幼稚细胞诊断也可成立虽然90%CNSL患儿能获缓解但CNSL复发往往同时或继发骨髓复发或其他髓外复发因此长期存活仅20%～35%影响患儿的存活因素有：单独CNSL;患儿CCR一年以上;CNSL复发前仅接受鞘注而未用放疗做CNSL预防治疗者预后均较好对CNSL患儿先做三联鞘注第1周3次第2周2次第34周各1次同时对全身做强化疗然后做头颅24Gy及脊髓12Gy照射此后坚持每8周鞘注1次国外有采用Ommaga贮存等植入颅内做脑室内化疗药物直接注入侧脑室使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔并可减少反复腰椎穿刺带来的痛苦但有合并感染的危险
（3）睾丸白血病：睾丸白血病复发多在CCR2年后停止化疗后复发者较多见有研究表明在化疗后2～3年继续临床缓解者中有10%男孩有隐匿的睾丸白血病单纯睾丸白血病如发生在接受化疗期间仅20%获3年的长期存活;在治疗后发生48%获长期存活;在停止化疗后发生者100%可获长期存活睾丸白血病多无自觉症状仅出现硬肿开始多为一侧肿大若不进行治疗可波及对侧睾丸白血病的治疗主要是同时对两侧睾丸进行放疗总量24Gy同时需进行全身再诱导缓解治疗治疗方案：国内外各治疗组治疗原则相同基础上根据各自种族经济特点及临床经验有许多方案目前国内常用方案：①标危方案：A.诱导缓解治疗：采用VDLD方案（28天）VCR（V）：1.5mg/（m2d）（最大量2mg/次）静推每周1次共4次（d1d8d15d22）Dex（De）：6mg/m2口服分3次1～21天第22天起减停1周DNR（D）：30mg/（m2d）静注1～2天L-ASP（L）：5000U/（m2d）肌注隔天共8次若第15天骨髓原幼淋>5%则追加L-ASP3针化疗第15天复查骨髓如未缓解原幼淋5%～20%继续用L-ASP同时追加DNR一次;如第28天仍未达CR即原幼淋≥20%为失败病例应更换方案如替尼泊苷阿糖胞苷（Ara-C）或IdarubincinAra-C等用L-ASP结束后休息6天化疗第29天并且中性粒细胞绝对值（ANC）≥1000时用以下巩固方案B.巩固治疗（14天）：采用CAT方案环磷酰胺（CTX）600mg/m2静滴于第1天水化碱化尿液阿糖胞苷（Ara-C）100mg/m2分2次（每12小时1次）肌注第1～7天6MP75mg/m2口服每晚睡前1次第1～7天休息7天进行下一疗程治疗C.庇护所预防（30天）：采用大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）四氢叶酸钙（CF）当ANC≥1000肝肾功能正常开始给药按3g/（m2d）每隔10天为1个疗程共3疗程总量1/5：氨甲蝶呤（MTX）静推其余4/5（不超过500mg/次）在6h内均匀滴注于静推氨甲蝶呤（MTX）后2h鞘注1次于静推氨甲蝶呤（MTX）后36h予CF解救第一次CF剂量为30mg/m2/次静推以后CF15mg/（m2d）口服每6小时1次：42h48h54h60h66h72h共7次用大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）同时用VP一周[VCR1.5mg/（m2d）Pred40mg/（m2d）]当天及次日需水化碱化尿液予5%NaHCO380～100ml/m2静注使尿pH≥7同时予充分的液体2000～3000ml/（m2d）D.早期强化治疗（21天）：替尼泊苷150mg/（m2d）静注;同时用阿糖胞苷（Ara-C）300mg/（m2d）静注隔2天1次共3次疗程结束后一般需休息2周血象才能恢复E.维持治疗：VCRDex及硫嘌呤（6-MP）氨甲蝶呤（MTX）序贯治疗：第1周用VCR1.5mg/（m2d）静注1次Dex6mg/（m2d）口服×7天第2～4周硫嘌呤（6-MP）75mg/（m2d）每晚睡前口服1次×3周氨甲蝶呤（MTX）20mg/（m2d）口服或静点每周1次×3周F.定期强化：a.第1次加强时间：自骨髓达CR后第25周开始方案为VDLD2疗程大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）长春新碱（VCR）：1.5mg/（m2d）静推每周1次×2周柔红霉素（DNR）：30mg/（m2d）静滴第1天第2天门冬酰胺酶（L-Asp）：6000ku/（m2d）肌注第天1次隔天1次×6次Dex：6mg/（m2d）口服×14天b.第2次加强时间：第2年开始（距第1次加强半年）方案为替尼泊苷阿糖胞苷（Ara-C）2疗程大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）c.第3次加强时间：第2.5年开始（即第19个月起）方案为CODDX2疗程大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）d.第4次加强时间：第3年始（距第2次加强1年）方案为替尼泊苷阿糖胞苷（Ara-C）G.鞘内注射：诱导治疗第11529天各三联鞘注以后每8周三联鞘注1次第3年起每12周鞘注1次不同年龄鞘注剂量见表7②高危方案:
A.诱导治疗：CVDLP4周：环磷酰胺（CTXC）800mg/m2稀释于5%葡萄糖液100ml在1h内快速静脉滴注第8天（1次）;长春新碱（VCR）1.5mg/m2（每次最大量不大于2mg/m2）静脉注射每周1次于第8天第15天第22天第29天;柔红霉素（DNRD）30mg/m2用5%葡萄糖液100ml稀释快速静脉滴注（30～40min）于第8～10天共3次;门冬酰胺酶（L～ASP）5000～10000U/m2静脉滴注或肌注（根据不同产品的生物活性和特性选用剂量和施药途径）于第9天第11天第13天第15天第17天第19天第21天第23天共8次;泼尼松60mg/（m2d）第1～28天（第1～7天为泼尼松试验）3次/d第29天起每2天减半1周内减停对于高白细胞血症（白细胞≥100×109/L）者若有条件做血浆置换1～2次或泼尼松试验（第1～7天）后白细胞仍>100×109/L者DNR推迟到白细胞<50×109/L时开始连用3天于诱导缓解化疗的第19天必须复查骨髓涂片可能出现3种不同的结果：①M1：骨髓明显抑制原淋幼淋<5%;②M2：骨髓呈不同程度抑制原淋幼淋5%～25%;③M3：骨髓抑制或不抑制原淋幼淋>25%M1者提示疗效和预后良好;M2者提示疗效较差须加用2次L-Asp或1次DNRM3：提示无效属难治性白血病必须及时更换更为强烈的化疗方案
B.巩固治疗：巩固治疗在诱导缓解治疗28天后达CR时尽早在第29～36天开始替尼泊苷（威猛）或依托泊苷（VPl6）阿糖胞苷（Ara-C）：替尼泊苷（VM26）150mg/m2或VPl6200mg/m2静滴接阿糖胞苷（Ara-C）300mg/m2静滴第1天第4天第7天
C.髓外白血病预防性治疗：a.三联鞘注（IT）：于诱导治疗的第1天起仅用阿糖胞苷（Ara-C）Dex（剂量同上）此后第8天第15天第22天用三联（剂量见表8）诱导期间共4次早期强化治疗结束用1次b.HD-MTXCF（大剂量氨甲蝶呤-四氢叶酸钙）疗法：于巩固治疗休息1～2周后视血象恢复情况待中性粒细胞（ANC）>1×109/L白细胞≥3×109/L肝肾功能无异常时尽早开始每10天1疗程共3个疗程大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）3.0/m21/5量（不超过500mg/次）作为突击量在30min内快速静脉滴入余量于6h内均匀滴入突击量氨甲蝶呤（MTX）滴入后2h内行三联IT1次开始滴注氨甲蝶呤（MTX）36h后用CF解救剂量为30mg/m2首剂静脉注射以后每6小时1次口服共6～8次有条件者检测血浆氨甲蝶呤（MTX）浓度（<0.1μmol/L为无毒性浓度）以调整CF应用的次数和剂量大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）治疗前后3天口服碳酸氢钠1.0g3次/d并在治疗当天给5%碳酸氢钠3～5ml/kg静滴使尿pH≥7用大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）当天及后3天需水化治疗[2000～3000ml/（m2d）]在用大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）同时每天用硫嘌呤（6-MP）50mg/m2共7天c.颅脑放疗：原则上适用于3岁以上患儿凡诊断时白细胞计数≥50×109/Lt（9;22）t（4;11）诊断时有CNSL因种种原因不宜做HDMTX治疗者于完全缓解（CR）后6个月时进行总剂量18Gy分15次于3周内完成同时每周IT1次放疗用VDex及VADex每周交替各2次VCR1.5mg/m2静注1次Dex8mg/（m2d）×7天口服Ara-C100mg/（m2d）×5天分2次肌注
D.早期强化治疗：方案VDLDex：VCRDNR均于第1天第8天剂量同前L-Asp5000～10000U/m2第2天第4天第6天第8天共4次;Dex8mg/（m2d）第1～14天第3周减停休息1～2周（待血象恢复肝肾功能无异常）接替尼泊苷（VM26）阿糖胞苷（Ara-C）3次（剂量与用法同前）E.维持及加强治疗：a.维持治疗：VDex/硫嘌呤（6-MP）氨甲蝶呤（MTX）方案：硫嘌呤（6-MP）75mg/（m2d）夜间睡前顿服21天;氨甲蝶呤（MTX）20～30mg/（m2d）肌注每周1次连用3周接着VDex如此反复序贯用药遇强化治疗时暂停在硫嘌呤（6-MP）氨甲蝶呤（MTX）用药3周末保持白细胞计数3×109/L左右ANC1.0×109/L根据白细胞和ANC计数调整硫嘌呤（6-MP）和氨甲蝶呤（MTX）剂量b.小加强治疗：CVADex：自维持治疗起每年第3第9个月各用1疗程（CTX为600mg其余剂量和用法同前）c.大加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月VDLDex（用法同早期强化）每年第12个月用替尼泊苷（VM26）或依托泊苷（VP16）阿糖胞苷（Ara-C）（同早期强化方案）d.未做颅脑放疗者维持治疗第2个月进行大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）四氢叶酸钙（CF）治疗每3个月1次或每6个月2次共8次然后每3个月三联鞘注1次做颅脑放疗者不能再作大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）四氢叶酸钙（CF）治疗只能采用三联鞘注每12周1次直至终止治疗F.总疗程：自维持治疗算起女孩3年男孩3.5年
4.骨髓移植骨髓移植（bonemarrowtransplantationBMT）治疗白血病是通过植入多能干细胞使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复并通过移植引起的移植物抗白血病作用（graftversusleukemiaGVL）消灭化疗和放疗后微量残留白血病细胞（minimalresidualleukemiccellMRLC）近年来由于BMT技术和方法不断改进移植成功率亦随之提高为白血病的治疗开辟了一条新的途径由于联合化疗对ALL效果较好故先不采用BMT治疗但对于部分高危复发和难治的病例BMT往往是最有效的治疗手段参见骨髓移植
（二）预后自然病程较短若不治疗一般多在6个月内死亡平均病程约3个月自从应用联合化疗以来预后有了明显改善缓解率可达95%以上目前发达国家如德国BFM协作组美国St.Jude儿童研究医院（SJCRH）的5年无病生存率已达到80%国内5年无病生存率达74%以上随着长期无病生存率的提高长生存ALL患儿的远期生活质量越来越受到重视通过对生长发育心肺肝肾等脏器功能以及运动功能神经心理等方面的随访调查认为未接受放疗的ALL患儿可健康无病生存目前儿童ALL被认为是一种可治愈的恶性肿瘤
1.治疗前的预后因素小儿ALL的预后优于成人ALL影响小儿ALL预后因素很多因此主张根据不同的预后因素将小儿ALL分为标危和高危型两组（表9）有些主张分为标危中危高危型对于小儿ALL预后影响较大的因素主要包括：年龄白细胞总数染色体改变免疫学及形态学分型以及是否合并CNSL等目前公认的影响预后最主要因素：
（1）年龄：几乎所有文献均肯定年龄是重要的独立因素2～10岁的小儿ALL预后好CR率可达95%5年无事件生存率（EFS）达70%以上而年龄小于12个月的婴儿预后极差这可能与婴儿多伴染色体t（4;11）易位和急性杂合性白血病有关
（2）外周血白细胞总数：大量研究表明白细胞总数对CR率及EFS均有十分重要的影响白细胞总数是影响小儿ALL预后最关键因素一般认为白细胞≥50×109/L定为高危因素无论对ALL或AML高白细胞高于100×109/L临床治疗中CR率低存活期短预后差
（3）细胞遗传学异常：随着染色体分带技术的发展几乎所有的研究都肯定染色体异常对ALL的CR存活期均有十分重要的意义是判定高危因素的关键指标PH1（）ALL染色体异常中儿童占5%他们存活期短预后差检查病人的BCR-ABL融合基因常比t（9;22）染色体易位更易发现有染色体异常的t（9;22）及t（4;11）预后差大多数t（4;11）ALL具有前B-ALL的免疫表型并可同时表达髓系抗原提示此类ALL可能为更早期的干细胞来源
（4）免疫学分型：由于强化疗改变ALL亚型和预后以及细胞染色体技术研究的深入免疫学分型与预后的关系的报告不尽相同过去认为CD10ALL预后较好新的研究表明CD10ALL的预后好坏主要取决是否伴有Ph1（）或BCR-ABL融合基因一般认为在儿童ALL中早期前B-ALLC-ALL及前B-ALL亚型预后好B-ALL少见仅占1%～2%大多数具有L3的形态学特征和伯基特（Burkitt）淋巴瘤的细胞遗传学特征过去认为预后差由于强化疗应用出现戏剧性的改变儿童B-ALL长期存活可达50%以上T-ALL约占ALL的10%～15%多发生在10岁以上年长儿多伴高白细胞纵隔肿物预后较差对ALL伴髓系抗原表达（My）的预后意义有不同观点一般认为儿童ALL伴髓系抗原表达（My）预后意义不大但认为ALL有CD34表达的预后差但需进一步研究证实
（5）其他：白血病浸润部位多数认为有肝脾淋巴结肿大预后差但这些因素常受细胞遗传学异常免疫学分型年龄白细胞等因素的影响一般认为初诊时合并中枢神经系统或睾丸受累及纵隔肿物是预后不良的指标根据以上评分标准积分≥3分者为高危ALL积分不到3分者为标危ALL在上述诸因素中发病年龄和外周血白细胞总数是最重要的预后因素有研究指出这两项占预后因素比重的60%如白细胞数大于100×109/L,常合并中枢神经系统白血病;如白细胞数大于50×109/L年龄小于1岁或大于10岁其4年无病生存率仅为64%
2.治疗相关的预后因素近年来通过多个中心的ALL疗效总结发现治疗反应对预后的意义很大即用泼尼松每天60mg/m21周外周血幼稚细胞≥1×109/L者为高危因素此即为泼尼松诱导试验（prednisoneinducedtest）同时还发现有髓外浸润[如中枢神经系统白血病及（或）睾丸白血病]的ALL亦为高危因素但要确诊中枢神经系统白血病需要在脑脊液中找到白血病细胞另一种治疗反应是诱导缓解治疗后第19天复查骨髓可能出现3种情况：①骨髓明显抑制原淋幼淋<5%;②骨髓呈不同程度抑制原淋幼淋为5%～25%;③骨髓抑制或不抑制原淋幼淋>25%其中第1种情况预后较好第3种情况预后较差如这时周围血仍有幼稚细胞则不论其骨髓中的原淋与幼淋多少亦为预后不良的指征
（1）最重要的治疗相关的因素是诱导缓解治疗达CR时间研究表明凡化疗后5天内外周血中幼稚细胞减少一半或化疗后2周骨髓中原幼淋巴细胞下降至5%以下的预后好北京儿童医院小儿ALL诱导缓解治疗中采用强化疗后90%以上的患儿在2周时骨髓达CR大大提高了生存期使标危及高危型的5年EFS均达74%
（2）骨髓达CR后对微小残留病（minimalresidualdiseaseMRD）的治疗也很重要在小儿ALL治疗需坚持长期的维持治疗及庇护所的预防治疗疗程需2.5～3年
（3）原发和继发白血病耐药是化疗失败的重要原因近十年来对多药耐药（MDR1）的临床研究进展迅速有望使MDR1基因逆转从而克服此治疗中的不利因素影响小儿ALL的预后因素很多各因素是相互关联相互影响的而且人体是很复杂的机体单因素或多因素回归分析等方法研究均有局限性治疗前危险因素中年龄白细胞数细胞遗传学异常等对预后影响较大但通过调整治疗方案强烈化疗个体化治疗或采用骨髓移植可明显减低ALL的危险因素
3.判断预后的指标为根据多年来对影响ALL的认识1998年中华医学会儿科分会血液学组在山东荣成订出的判断预后的指标为：
（1）小于1岁的婴儿白血病
（2）诊断时已有中枢神经系统白血病或睾丸白血病（或其他明确的髓外白血病的临床表现）
（3）染色体核型为t（4;11）或t（9;22）异常
（4）少于45条染色体的低二倍体
（5）诊断时外周血白细胞>50×109/L（或病史中外周血白细胞有过≥50×109/L）
（6）泼尼松诱导试验第8天外周血幼稚细胞≥1×109/L
（7）标危急淋（SR-ALL）诱导化疗6周不能获得完全缓解者具备上述任何一项或多项者均为高危急淋的诊断依据不具备上述任何一项或染色体有t（12;21）改变的B-ALL为标危急淋
