急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征
.l9k8o6G,R5h4H2n【急性呼吸窘迫综合征的病史采集】7W）i5w!_）O-j6e9y.t5S
1.ARDS发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。5o）?$`.p+Z;T/U
2.典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。"B"@1V2E%b%^.N
【急性呼吸窘迫综合征的体格检查】'r3d;L7b;z;K1v（b"R
呼吸频数、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干湿罗音。
!n"v-s;Z;~,R+g8I0M+F【急性呼吸窘迫综合征的实验室检查】
,l/G）}*~;Y*_/_-}'@2S3e需作外周白细胞计数与分类、血气分析、Ｘ线检查和呼吸系统总顺应性测定。
"\+B+[$P6M*b%e/i【急性呼吸窘迫综合征的诊断】
4e（E-c7O+S/L6t4F0i依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。
9c'o#G8n9IL7W!a#P$@主要诊断依据：9L"D7^.[6V,q6Yd5`
1.具有可引起ARDS的原发疾病。:g#W8t-`（h&e.[#e*q+G
2.呼吸频数或窘迫＞28次/分。3t6y.n6a1O-P
3.低氧血症：PaO2＜8kPa（60mmHg），或氧合指数（PaO2/FIO2）＜300（PaO2单位为mmHg）。"K1x$Z#i9\4B6D8A
4.X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。!e5U9{）Z:X.o'u
5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。*F#K,J2\#P$p$w
典型的ARDS临床过程可分为四期：/A5t7j/D0o'l#k
（1）Ⅰ期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。
4Q$L0Z!s9e!B*?）\8f（2）Ⅱ期：潜伏期（外观稳定期）。多发生于原发病后6～48小时内，呼吸频率增加，PaO2轻度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。+k9X.C1S0P6l;V!\+s*M）^-o
（3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。
;G%S4G0y（?4j（4）Ⅳ期：终末期。进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。
6a3k"\9I2S.Q须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发性肺间质纤维化相鉴别。*^+{9\+\j2R5E
【急性呼吸窘迫综合征的治疗原则】#]&E2B,U"I.U8J,B-q9Q
1．控制感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。
$t;z4?:V!R8O2o2．通气治疗：
9g0~;?6_#j$b（w+d%l（1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、动脉血氧饱和度＜90%时，应予机械通气。7i5U#b-u2e+f5R
（2）呼气末正压通气（PEEP）是常用模式，所用压力从0.3～0.5kPa开始，最高不超过2.0kPa，PaO2达到10.7kPa（80mmHg）、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP；改良体外膜氧合器（ECMO）等。:F6]-U8W*o
3．对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量，予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间。（r#\%f1f1h）~!E6EN#~
4．药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗ARDS患者，10～20mg，每6h静脉滴注一次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素以防治ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。