对急性呼吸窘迫综合征诊断标准的探讨
解放军总医院南楼呼吸科俞森洋
俞森洋教授
1970年毕业于中国协和医科大学。现为解放军总医院南楼呼吸科主任、教授、博士生导师。在老年肺炎、肺癌、呼吸衰竭诊治和机械通气方面有丰富经验。已发表论文98篇,主编专著6部,参写专著16部,获全军医疗成果一等奖1项,二、三等奖6项。现任中央和军队保健会诊专家,兼任10多种杂志的副主编或编委,承担国家和军队重大科研课题5项。
ARDS定义和诊断标准的历史回顾
自1967年,Ashbaugh等首先报道了12例因各种原因引起的急性呼吸衰竭病人以来,对此症的定义和诊断标准一直颇有争议。直至20世纪70年代末Petty和Ashbaugh等将其命名为“成人呼吸窘迫综合征”（ARDS）,才逐渐为ARDS制订了4条诊断标准:①严重低氧血症;②呼吸系统顺应性降低;③胸部X线表现;④肺动脉导管测定:肺动脉闭合压正常。并为绝大多数学者所接受。
那时的标准很严格,要诊断ARDS,除符合以上4条标准以外,还要排除肺炎、肺不张、弥漫性肺疾病等,故确诊者均是晚期病例,诊断的敏感性很差,导致开始治疗延误,死亡率很高。标准要求测肺动脉闭合压必须插肺动脉导管,有一定技术难度,也具有创伤性。诊断标准是以“全或无”（要么肯定,要么否定）现象来界定ARDS,不能以动态、发展的表现来确诊疾病。
1988年,Murray等主张对肺损伤的范围和严重程度进行分级,提出了肺损伤评分（lunginjuryscore,LIS）系统。LIS系统从胸片、低氧血症、PEEP和呼吸系统顺应性4方面来评分,总各项得分相加之和除以项目即得LIS评分。
该诊断标准的优点是:①可将患者分为3类:无肺损伤（评分0分）;轻-中度肺损伤（评分0.1~2.5分）和严重肺损伤,即ARDS（评分>2.5分）。②可以对肺损伤的程度进行比较和半定量,也可对疾病的发展过程:从正常功能功能不全明显衰竭进行连续评估或对治疗的反应进行仔细研究。Owens和Sinclair等随后的研究显示,LIS系统和胸部CT扫描所显示的病变异常范围是高度相符的（γ=0.75,P<0.01）,也与肺泡渗出的严重程度高度相符（γ=0.73,P<0.01）。③不需要测定肺动脉闭合压。缺点是:①除胸部影像学和氧合指数这2条评分指标容易获得以外,顺应性和PEEP值测定均需在机械通气后才能实施。②评分标准不易记忆。
1994年第一次美欧ARDS专题讨论会AECC提出将“成人”呼吸窘迫综合征改称为“急性”呼吸窘迫综合征,并推荐新的ARDS和急性肺损伤的标准（见表）。新的名称和诊断标准与过去比较,不同之处在于:①ARDS可发生于任何年龄组,而不限于成人;②以低氧血症的严重程度作为区别急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）和ARDS的唯一标准,而不把机械通气列入诊断指标;若把机械通气作为诊断指标,一些早期肺损伤而无机械通气的病人就难以得到诊断;③不把机械通气中的PEEP水平和顺应性作为诊断条件,因为PEEP的作用和通气中的顺应性受应用机械通气的策略、通气模式及各项参数直接影响;④简化了诊断指标,便于记忆,加强了临床的可操作性;⑤新标准仍采用ALI的概念,继承了LIS系统将ALI和ARDS共同列入诊断标准,将重度ALI定义为ARDS的观点,便于ARDS的早期诊断和早期治疗。缺点是:①诊断标准的简单化也带来缺陷,因为影响预后的因素,如基础疾病,其他器官系统是否受累并不需要评估。②胸片上双侧浸润影的存在,对ARDS的特异性不够,需要有经验的医生来判定。但1994年的诊断标准和1988年的评分系统改进了临床研究和试验的标准化。
对ARDS诊断标准的争议
各国呼吸和危重病学会现应用的仍是1994年的诊断标准,至今已10多年,学者之间有相当大的争论。争论的焦点,主要还是诊断标准中涉及的3个组成部分（放射影像学改变、氧合指标和心源性肺水肿的排除）在判断时的可变性,从而影响临床诊断的准确性。
1.放射影像学改变。有一研究,将随机选择的28例（PaO2/FiO2<300mmHg,已气管插管的患者的胸片,分别送给21位有经验的专家,要求他们来判断是否符合ALI/ARDS双侧肺浸润的诊断标准。结果专家们判断,符合诊断标准的只有36%~71%。如果由2位放射诊断学专家来诊断,符合率最好,而由麻醉科专家或ICU医师来诊断时,符合率不佳。现在的放射影像学诊断标准也确实缺乏特异性,如肺血管炎和肺泡出血患者就可以完全符合此标准。一些严重的双侧肺炎,如卡氏肺孢子虫肺炎也经常和ARDS混淆。而有些真正的ARDS患者,却因为血容量过高或合并充血性心力衰竭而被排除。
2.氧合指标。AECC推荐的ARDS诊断标准中,以氧合指数（PaO2/FiO2）≤300或≤200mmHg作为氧合指标,而不管是否应用机械通气。但实际上氧合指数受机械通气模式和策略,尤其是加用PEEP和肺复张操作所影响,因此有可能发生这样的情况,初始时符合诊断ARDS/ALI标准,而加用PEEP后就不符合了。例如有1例患者,经过肺复张以后,PaO2/FiO2从<100mmHg升至270mmHg,是否患者的诊断要将ARDS改为ALI?故有人主张,应该一致地规定机械通气参数,以减少诊断标准的变异性。在大多数研究中,氧合指标与患者预后的相关性并不密切,以PaO2/FiO2≤200mmHg作为区分ALI和ARDS界限,未能发现两组患者在并发症发生率和死亡率之间有什么区别。但最近有研究显示,肺死腔分数升高和肺顺应性降低是ARDS患者可能死亡的独立的预测指标。
3.心源性肺水肿的排除。AECC标准要求肺动脉楔压≤18mmHg或没有左房高压的临床迹象,最近一些研究报道,X线胸片和PaO2/FiO2比值符合ARDS诊断标准的患者中,有11%初始时因肺动脉楔压>18mmHg而排除了ARDS。但在病程过程中,因X线胸片和氧合指数持续符合诊断标准,而肺动脉楔压转为正常又重新诊断。此外,ARDS患者常需加用较高的PEEP,这也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。
4.其他争议。对“急性”的概念没有做出时间规定,很显然ARDS应与间质性肺疾病相鉴别?熏而后者的发生常历时数周至数月。Seattle对695例危重病的调查发现,Sepsis和创伤患者在24小时内发生ARDS的分别为54%和29%;在ARDS危险因素出现后的5天内,90%以上患者发生ARDS,到7天时,所有患者均发生ARDS。
至今,ARDS仍包括具有相同生理学和放射学异常特征的一组疾病,按照ARDS现在的定义和诊断标准,包括诸如自身免疫性疾病（如狼疮性肺炎）,直接肺损伤（如肺炎、烟雾吸入等）和间接肺损伤（如菌血症、创伤或胰腺炎）等。早在20年前、Murray等就指出:将一些发病机制、治疗方法和预后均明显不同的疾病混为一谈,没有任何好处;但Petty等反驳说,ARDS本来就是一个临床表现、病理生理和形态学特征都相似的特殊临床综合征,它包括各种不同的疾病,与哮喘是不同的。现代实验研究发现,不同病因引起的ARDS,其血液或组织中的介质?眼如肿瘤坏死因子（TNF）,白介素-1β（IL-1β）,白介素-1α（IL-1α）,可溶性黏附分子等?演水平是不同的,研究提示不同病因的ALI/ARDS,其发病机制可能不同,这也提示最终可能需要不同的治疗,将来缩窄定义是有用的,但现在尚无足够证据表明需要将ALI/ARDS患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。
对ARDS诊断标准的思考和建议
10多年的基础研究和临床实践证明:Murray的LIS系统和AECC的定义和诊断标准有其准确性和合理性的一面,但也确实存在不少问题。Moss等已提出告诫:对于没有明确诱因的病人,要应用这些标准来诊断,其阳性诊断的可靠性很低。目前大多数国家（包括我国）应用的还是1994年标准,在进行临床疗效研究时参考Murray的LIS评分系统。在我国,在临床工作和相关研究中,不少医生在掌握ARDS的诊断标准时比较混乱,只要患者胸片上两肺有阴影,PaO2/FiO2≤200mmHg就诊断为ARDS。不追查患者是否有ARDS的危险因素,医生自己不看胸片,对“肺阴影”不作认真分析和仔细鉴别,不测肺动脉楔压,也不认真排除心源性肺水肿,结果导致误诊或不正确诊断。
为提高ARDS的诊断标准性,在应用1994年标准时,建议注意以下几点:①应该追查患者是否有ARDS的危险因素,危险因素致发生ARDS的时间应在一周内;②两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其衍变过程,肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病,如肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴别。如果有胸部CT片,早期的表现为基底区的高密度影和非基底区的低密度影,在亚急性期（7天左右）,这种密度分布特征逐渐消失,而出现纤维条索影。③PaO2/FiO2≤200mmHg是持续的还是一过性的?PaO2/FiO2应与肺阴影同时出现（两者的时间差<24小时）;④如果应用机械通气,应计算顺应性,所需PEEP水平和肺内死腔通气分数。
今后制定ARDS诊断标准的方向
理想的ARDS诊断标准,应根据明显的弥漫性肺泡损伤、血管渗透性增加、有严重的呼吸窘迫、胸部X线片显示与肺水肿相符合的两肺弥漫浸润影和低氧血症而做出。由于患者病情危重,要取得肺组织做病理学诊断是不现实的。
今后制定ARDS诊断标准的方向:
1.寻找能特异性反映肺损伤及其严重程度的生物标志物,如同诊断急性心肌梗死,应用肌酸磷酸激酶同功酶（CPK-MB）和肌钙蛋白那样。
2.寻找能区别渗出性肺水肿与静水压性肺水肿的更可靠指标,肺动脉闭合压的阈值很难界定,总可能会有交叉。寻找可靠的能代表肺泡-毛细血管损伤或肺泡渗透性的无创测定指标。
3.补充和完善放射影像学标准,提高临床医生通过两肺弥漫浸润影鉴别ARDS与非ARDS、静水压性与高渗透性肺水肿的能力。
提倡在我国也开展ARDS诊断标准的相关研究,为制订新诊断标准积累自己的经验。在修改现用标准之前,在进行多中心前瞻性对照临床研究中,一定要注意把好入组患者的诊断标准关,否则就会降低研究结果的可信性。
责任编辑茅培英临床实践
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