第10例

低热、眼痛及肾病变江苏大学附属医院风湿科李晶〖返回主页〗

患者，女，28岁。主因低热1个月，咳嗽1周于1995年10月20日入院。患者于入院前1个月无诱因自觉低热，测体温37.5℃，午后及傍晚偏高，晨起可降至36.5℃，伴乏力、腰酸痛，食欲不振，无咳嗽、咳痰，无胸痛、盗汗。无尿频尿急、尿痛。2周前咽痛，咳嗽，少许白黏痰，午后体温37.5℃，最高达38.4℃，伴乏力，仍感腰酸痛。无眼痛、畏光及流泪，无肌肉关节疼痛，无皮疹，无腹痛及腹泻，月经无异常，体重无变化。既往5年来日晒后出现皮疹，无特殊治疗。

查体:体温37.7℃，血压120/70mmHg，全身皮肤无皮疹，无黄染，无色素沉着，湿度及弹性正常，无水肿。浅表淋巴结未触及。角膜透明，巩膜无黄染，结膜无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿口罗音，心率80次/min，律齐，未闻及杂音;腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动无障碍;四肢关节无红肿，无畸形，无活动障碍。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规白细胞（WBC）7.4×109/L，中性0.7，淋巴0.3，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板（PLT）140×109/L。尿常规：pH6.5，尿蛋白±，尿糖±，余阴性。尿浓缩稀释功能减退。尿圆盘电泳为中分子蛋白条带，尿蛋白定量为0.4g/24h。红细胞沉降率（ESR）108mm/1h，血糖及电解质正常，血肌酐（SCr）139μmol/L，类风湿因子（RF）、ANA、抗双链DNA抗体、抗SSA、抗SSB抗体及抗ENA抗体均阴性，抗EB病毒抗体IgG及IgM均为1:40，C3及C4、蛋白电泳均正常，CIC24U（正常0～10U），C反应蛋白（CRP）54μg/ml，IgA、IgG正常，IgM4.8g/L（正常值0.6~2.6g/L），ALT及AST均正常。痰培养及痰找抗酸杆菌阴性。B超示肝、胆、脾、肾未见异常。胸片及心电图未见异常。

住院经过：入院后患者仍发热，体温波动于37～38℃，给予青霉素等抗炎治疗后咳嗽及咳痰无明显变化。行纤维支气管镜检查未见异常，支气管镜涂片未见瘤细胞且结核扩增反应阴性。ESR波动于80～100mm/1h，尿蛋白+，尿糖+，尿蛋白定量0.5～0.6g/24h，SCr逐渐升高至192μmol/L。于入院1个月时无诱因患者诉右眼痛，同时干咳明显，SCr升至209μmol/L，眼科会诊诊为右侧急性虹膜睫状体炎，给予百力特（醋酸泼尼松龙）眼水点眼后症状明显减轻。之后行双侧骶髂关节X线检查，提示双侧骶髂关节中下段骨质密度增高，关节面不光整。查HLA-B27阳性。肾穿刺活检结果为：肾穿刺组织可见11个肾小球，系膜细胞轻度弥漫节段增生，毛细血管壁无明显病变。肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。免疫荧光：IgG（++），IgA（+），IgM（±），FRA（++），C3（-），沿毛细血管壁颗粒状沉积。符合“轻度系膜增生性肾小球肾炎”。诊断：强直性脊柱炎（AS）合并肾损害（轻度系膜增生性肾小球肾炎）、急性虹膜睫状体炎（右）。治疗及转归：给予泼尼松30mg/d后体温恢复正常，咳嗽及眼痛症状消失，Hb升至117g/L，ESR降至5mm/1h，尿常规阴性，SCr恢复至85.7Lmol/L,CIC恢复正常。服泼尼松4周后逐渐减量至停药，1年后复查上述指标，除HLA-B27阳性，IgM3.2g/L外，其余未见异常。

年轻女性长期低热原因：①感染：长期低热，同时有咳嗽、乏力等症状，ESR增快，首先考虑感染性疾病所致。患者血象不高，普通痰培养阴性，一般抗炎治疗无效；且抗EB病毒抗体不高，基本可除外非特异感染；在特异感染中结核是导致年轻患者长期低热、咳嗽、ESR增快的重要原因。该患者无胸痛、盗汗，无月经及体重的改变，虽然肺尖有可疑小片影，经过胸透、痰找抗酸杆菌和纤维支气管镜涂片结核扩增反应均排除了结核存在的可能。②自身免疫病：患者除了上述表现外，还有轻度贫血，肾脏损害，CIC水平、IgM增高，因此考虑自身免疫性疾病的可能性大。③血液病和恶性肿瘤：患者无特殊的血象改变，无出血倾向等其他相关证据，且发病过程中全身浅表淋巴结和肝脾无肿大，基本可除外。

自身免疫病：

（1）系统性红斑狼疮（SLE）：SLE在临床上较多见，患者虽然有光过敏现象，贫血，肾损害，但血象中无白细胞及PLT减少等其他血液系统损害，也没有浆膜腔、肝脏、心脏等脏器损害；C3、ANA、抗双链DNA、抗ENA抗体阴性等，且肾穿刺结果不具有狼疮肾炎的特点，故诊断依据不足；

（2）其他类型的自身免疫病：患者有低热、贫血、乏力、腰痛等全身表现，同时有肺、肾的损害，ESR增快，CRP、CIC、IgM增高，尤其是伴有虹膜睫状体炎，X线示骶髂关节炎表现，HLA-B27阳性，因此强直性脊柱炎（AS）的诊断是成立的。患者为女性，而且在出现眼痛之前没有关节疼痛等定位的表现，不太容易想到做骨关节的X线检查和HLA-B27的检测，这对病情的早期诊断有一定影响。女性AS的特点：一般来讲，AS在女性的发病率明显低于男性，且病情较轻，如果没有严重的关节损伤，早期发现比较困难。此患者以关节外表现为主要特点，如急性虹膜睫状体炎，该表现常先于AS发生，一旦出现应考虑到AS的可能。本例患者的眼痛、流泪，为继续进行相应的检查提供了线索和依据。

患者在肾脏损害方面主要表现为持续尿糖阳性，尿浓缩稀释功能减退，说明其肾小管功能减退；同时有少量蛋白尿，患者的肾功能随病情的进展进一步恶化。结合其干咳、贫血、ESR增快、CRP、CIC及IgM水平增高，在出现眼痛及双侧骶髂关节X线检查及HLA-B27结果回报之前还应考虑到以下可能：

①原发性干燥综合征：它不但能引起泪腺及唾液腺的损伤，还能导致腺外器官，如肺及肾脏损害。它对肾脏的损害主要表现为慢性间质性肾炎，很少累及肾小球；在临床上可表现为尿浓缩功能减退、肾小管酸中毒、少量蛋白尿，肾小球滤过功能损害较轻。患者没有口干、眼干等症状，抗SSA及抗SSB抗体阴性，γ球蛋白不高，并且肾穿刺结果亦不支持，故该病的可能性不大。

②原发性小血管炎所致的肾脏损害：该病多见于中老年男性，除表现有发热、体重下降、咳嗽、咯血外，ANCA阳性；最常侵犯的器官是肾脏，多表现为血尿、蛋白尿，以进行性少尿和肾功能恶化为特点。病理多表现为节段性坏死性肾小球肾炎，伴或不伴新月体形成，免疫病理无或仅微量免疫球蛋白沉积。本例患者虽有发热、干咳、肾功能减退，但无咯血、血尿，ANCA阴性，肾穿刺结果与小血管炎肾损害不符，基本上可排除此诊断。

AS是慢性炎症性关节病，以前认为AS所致肾脏损害较少见，但近年来有关AS肾损害的并不少见，发生率为10%～35%，应引起重视。AS中的肾脏损害主要表现在三个方面：肾淀粉样变、NSAID肾病和肾小球肾炎。在大多数AS病例中，肾淀粉样变多为AS的晚期并发症，这种继发于AS的肾淀粉样变报告较少。它常出现在病情活动和病程长且伴有外周关节损伤的AS患者中，临床上表现为蛋白尿或肾病综合征，伴或不伴肾功能不全，ESR增高，高γ球蛋白血症。另外，明确诊断的AS患者多广泛应用NSAID，其肾毒性作用可引起间质性肾炎、肾功能不全、肾病综合征，甚至肾乳头坏死等多种表现。在AS中发生肾小球肾炎最多见的类型是IgA肾病；还有一些较少见的类型，如非IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎、IgM肾病、膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化。

AS与肾小球肾炎同时出现说明它们之间存在着共同的发病机制。就本患者而言，既往没有AS的表现，又没有服用NSAID的病史，在肾穿刺之前可推测该患者的蛋白尿和肾功能损害是由AS肾脏损害中的肾小球肾炎所致，同时AS的炎症活动对肾功能损害也产生重要影响。在尸解的AS患者中，死于肾炎者达1.6%～3.4%，比临床上预期的高2.5～5.9倍。早期发现非常重要。临床上AS患者中有35%存在的肾脏异常，主要表现在镜下血尿、微量白蛋白尿，肌酐清除率下降和血清肌酐水平增高。虽然AS中肾损害并不少见，但因患者多无临床表现而易被忽略，应注意这方面的检查。AS患者的预后与性别和肾损害的类型有一定关系，虽然女性的外周关节发病率高于男性，但病情较男性轻，预后好于男性；AS患者发生肾淀粉样变时预后较差。多数情况下AS的治疗以应用非甾体抗炎药为主，但是当出现关节外损害时，如急性虹膜睫状体炎、肺或肾损害，用糖皮质激素可起到很好效果。有报道认为用甲基泼尼松龙冲击对急剧进展的病情起到控制作用，本例患者用泼尼松30mg/d后即取得良好效果，可能与患者肾脏损伤程度较轻有关。具体用量可根据病情而定。

诊断:强直性脊柱炎（AS）合并肾损害（轻度系膜增生性肾小球肾炎）、急性虹膜睫状体炎（右）。本站内容未经许可，请勿转载。〖关闭窗口〗