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老年急性胆囊炎手术治疗分析张蓬海张敬涛张智杰（哈尔滨市道外区太平人民医院黑龙江哈尔滨150050）【中图分类号】R575.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）05-0107-02随着生活水平提高及人口的老龄化,老年急性胆囊炎病人的就诊率日趋增多。老年急性胆囊炎具有一般胆囊炎规律外,还有其病理生理,临床表现的特殊性,处理不当易造成严重后果。及时诊断,正确处理急性胆囊炎是防止术后并发症,降低病死率的重要措施。如何不失时机实施手术治疗,仍是一个值得探讨的问题。我院从1998年～2008年共收治疗136例老年（60岁以上）急性胆囊炎病人,疗效满意,现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共136例，男42例,女94例。年龄60～86岁,其中80岁以上三例,平均年龄71.3岁。全部病例既往均有慢性胆囊炎反复发作史。结石性胆囊炎98例,无结石胆囊炎38例。1.2 临床表现既往有胆囊炎、胆囊结石病史136例，入院时有右上腹剧痛伴寒战发热78例,轻度黄疸50例,上腹部压痛和肌紧张88例,有右侧腹膜刺激征22例。白细胞增高60例,但均<15×109/L,中性粒细胞增高明显。B超检查124例,发现胆囊壁增厚粗糙和积液92例,胆囊结石伴声影48例,肝、胆管扩张结石38例。67例患者合并有糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病、阻塞性肺病等疾病中的一种或一种以上,合并症以糖尿病及脑血管疾病多见。1.3手术方法 手术方式有腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造痿术。其中单纯胆囊切除88例,胆囊切除加胆道探查38例（其中4例因胆总管远端狭窄行胆总管十二指肠吻合术），胆囊部分切除8例,胆囊造瘘2例。经手术证实合并胆囊结石92例，继发胆管病变如胆管扩张、胆管炎、胆总管结石等38例，胆囊积脓12例,胆囊坏疽穿孔16例。经病理证实为慢性胆囊炎急性发作者118例,急性胆囊炎18例。全部病例术中于右肝下胆囊床留置腹腔引流管。无1例发生胆管损伤。1.4结果 本组136例病例中，治愈133例，死亡3例，胆囊坏疽穿孔弥漫性腹膜炎脓毒性休克死亡2例，多器官功能衰竭1例。术后并发切口感染2例,肺部感染8例,双侧胸腔积液1例,顽固性呃逆1例,上消化道出血并胃穿孔1例。2讨论2.1老年急性胆囊炎手术指征（1）腹部压痛,腹肌紧张,有明显腹膜炎者；（2）B超示胆囊胀大积液张力高,右肋下扪及胆囊肿块;（3）病人有寒战、高热,中毒症状,血白细胞计数20×109/L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽,须立即手术。本组54例符合此症,均急诊手术,顺利恢复；（4）有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者。此条提示病人Mirizzi综合征或胆总管结石梗阻化脓,亦应及早手术。本组黄疸手术病人38例,2例为胆囊肿大壶腹部扭曲移位压迫胆总管所致,2例为Mirizzi综合征,余34例为胆总管结石伴胆管炎；（5）合并重症胰腺炎（SAP）者。目前普遍认为是不主张在发病2周内对SAP手术治疗[1],张圣道主张“个体化治疗方案”[2],黎介寿认为胆源性SAP特别是伴梗阻或胆管炎者,内镜胆管引流无效,应该早期手术或急诊手术。（6）保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗。本组4例保守效果不佳,转而手术治愈。2.2老年人急性胆囊炎的外科治疗 由于老年人伴发病多,病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔,合并症多以及手术耐受性较差等临床特点,我们认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎重,又要持积极的态度。术前要做全面检查,以了解各脏器的功能状态,对有严重心肌缺血,心律紊乱,电解质紊乱的要积极给予纠正。我们的体会是:年龄并不是确定是否手术的决定因素,只要充分作好术前准备,术中、术后加强监护,对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的。患者及其家属常常因为顾虑患者年龄大,不愿承担手术风险,而选择保守治疗。无选择的保守治疗有时非但延缓病情,增加了患者的痛苦和危险,亦加重了个人经济负担。因此我们认为对于胆囊肿大、B超检查提示胆囊颈部结石者,胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者,应立即手术。对于经抗感染解痉治疗48h腹痛不能缓解,体检腹部压痛加重,出现肌紧张反跳痛者体温升高、血白细胞不降反升高,复查B超检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者亦及时手术。对无明显手术指征的仍保守治疗,待以后再择期手术。对于胆囊炎反复发作者,则应在发作间歇期进行手术治疗,以免急性发作时迫不得以而行急诊手术,增加了手术的风险。手术方式应根据患者的全身情况及局部情况而定,力求简单易行,安全可靠。避免盲目的探查和复杂手术。手术方式的选择:如全身情况允许,局部解剖清楚者,仍以胆囊切除,必要是胆总管探查为首选。对胆总管暴露不清胆囊三角粘连、水肿严重,应行逆行胆囊切除为宜,结扎胆囊管远离胆总管,以防误伤胆总管。胆囊造瘘疗效较差,死亡率高。本组有6例病情重行胆囊造瘘,其中1例术后病情进行恶化,死于多器官功能衰竭。有人认为胆囊造瘘并不能阻止胆囊病变的发展,仍有可能发生胆囊坏疽穿孔以及大出血危险。而术后3～6个月需再次手术,故一般不作胆囊造瘘。总之,对于急性胆囊炎的手术治疗,我们应持积极的态度。正确把手术指征和手术时机,合理采用手术方式,围手术期的合理处理以及具有丰富手术经验的熟练医生是手术成功的关键。参考文献[1]黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23（9）:514.[2]张圣道,雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题[J].中国实用外科杂志,2003,23（9）:516.
