胆囊切除术后早期出现黄疸的原因及处理

　　3.2.2黄疸伴发的症状:外科性黄疸常常伴有不同程度的临床症状。病人常有体温升高、畏寒，伴阵发性腹痛等急性胆管炎的表现；胆囊残株结石致梗阻性黄疸大多先出现腹痛，后有黄疸。因此，对于胆囊切除术后短期内有术前症状复发，继而出现黄疸者应考虑该病可能。本组13例中有9例出现急性胆囊炎表现。内科性黄疸虽然也有发热，但少有高热和畏寒，且在早期存在黄疸程度与临床症状相分离的现象。

　　3.2.3肝酶谱的变化:内科性黄疸病人ALT上升幅度大，常与黄疸程度呈分离状，ALP升高不明显，尿胆红素多呈阴性。外科性黄疸早期ALT可升高，但升高的速度较缓慢，与黄疸加深速度不相称，而ALP明显升高，血清胆红素以结合胆红素升高为主，尿胆红素呈阳性［3］。

　　3.2.4辅助检查:内科性黄疸一般不会伴胆管扩张。外科性黄疸B超或CT检查常提示胆总管逐渐扩张。B超尚能发现胆管内有无结石。ERCP或MRCP检查更助于了解阻塞的部位和原因。

　　3.3术后黄疸的预防和处理

　　3.3.1对内科性黄疸应加强全身支持治疗、抗感染措施及术前术后的处理，注意保护肝功能，不能使用对肝功能有损害的药物。当诊断尚未明确时，对其处理应更为谨慎，因不适当的手术治疗、阴性剖腹探查，均可加重肝功能的损害。尽量避免大量使用库存血；对有慢性肝炎的病人，要待肝功能完全正常方可手术，除非急诊情况。

　　3.3.2外科黄疸原因和处理:胆管损伤是最严重而常见原因。胆囊切除术后出现黄疸，应回忆手术当时情况，应首先想到是否有胆管损伤，不应从心理上“尽可能”地排除它。本组13例外科黄疸病人中有5例是由于不同类型胆管损伤所致。另外常见为胆总管残留结石，本组发生6例。

　　3.3.2.1总管或肝总管横断:这是胆囊切除术严重并发症，本组1例发生于胆总管，开腹胆囊切除术后出现。由于术中未及时发现，待出现黄疸及胆总管扩张后予以手术探查，行胆肠吻合术，10d后黄疸消退而治愈。

　　3.3.2.2误扎胆总管:1例为腹腔镜钛夹行胆总管部分钳夹。1例为肝十二指肠韧带旁渗血，欲缝扎止血，因大块缝扎而将胆总管一并结扎。经手术拆除缝线及取出钛夹后7d治愈。

　　3.3.2.3胆总管部分损伤:本组3例为开腹手术所致，1例术中胆总管缺损不大，予以行胆总管修补+T管引流术，7d后黄疸消退，T管半年后拔除而治愈，1例行胆肠吻合术10d后治愈。

　　3.3.2.4胆总管结石:本组发生6例，腹腔镜（LC）3例，开腹直视手术（OC）3例。其中3例术前没有明显黄疸或胆管炎表现，B超胆总管不扩张，术后取出结石与胆囊结石性质相同，故认为是由于手术牵拉胆囊底部使胆囊内结石经胆囊管滑入胆总管。3例手术取出结石为胆色素为主的混合性结石，考虑手术前诊断有误，过分相信辅助检查，术中又未作仔细的胆总管探查，而导致漏诊。

　　3.3.2.5引流管放置不当，本组2例胆囊切除术后，腹腔引流管放置于小网孔内，术后d1发现巩膜黄染、伴低热，暂观察，术后第2d，黄疸加深，引流管有少许淡红色液体，未见胆汁渗出，拔除引流管后，d3发现黄疸变浅，术后d6完全消失，行B超检查肝内外胆管不扩张，肝功能示胆红素、转氨酶正常。分析原因可能是引流管放置过深、扭曲、压迫肝外胆管所致黄疸。

　　［1］胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防和治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2001，1（1）：4-5.

　　［2］吴成中，黄耀权.腹部外科实践［M］.北京：中国医药科技出版社，1990.25-28.

　　［３］江绍基.临床肝胆系学［M］.上海：上海科技出版社，1992.101.