继发于后尿道瓣膜的膀胱输尿管返流
中华泌尿外科杂志1998年第2期第19卷论 著
作者：张爱民 谢家伦 赖炳耀
单位：510630 广州，暨南大学医学院附属医院小儿外科（张爱民）；中山医科大学第一附属医院小儿外科（谢家伦、赖炳耀）
关键词：尿道疾病；膀胱输尿管返流
摘要 报告9例因排尿困难、反复泌尿系感染等症状，经排尿性膀胱尿道造影（MCU）检查发现有后尿道瓣膜（PUV）及继发性膀胱输尿管返流（VUR）患儿，共15侧。2例经后尿道切开电灼尿道瓣膜，术后留置尿管分别治疗25和28个月，现排尿通畅；7例经尿道内窥镜电灼尿道瓣膜，术后排尿均明显改善。术后13～28个月（平均18个月），8例经MCU复查，发现只有3侧较轻的返流消失、2侧减轻。认为继发于后尿道瓣膜的膀胱输尿管返流在瓣膜切除后返流仍难自愈，建议在瓣膜切除后尽早做抗返流处理。
Vesico-uretericrefluxinpatientswithposteriorurethralvalve ZhangAimin,XieJialun,LaiBingyao.DepartmentofPediaticSurgery,theAffiliatedHospital,MedicalSchoolofJinanUniversity,Guangzhou510630
Abstract In9boyssufferedfromdysuria,cloudyurineandrecurrentfever,posteriorurethralvalve（PUV）withvesico-ureteralreflux（VUR）wasdiagnosedonmicturatincystourethrography（MCU）andIVU.Therefluxwasfoundon15sides.Valveablationbyendoscopicfulgurationwascarriedoutfor7andbyurethrotomyfulgurationin2.Catheterizationwasneededfor25～28monthsbecauseofdifficulturinationinthelatter2.Normalurinationhasbeenobservedintheother7rightaftertheoperation.MCUwascarriedoutfor8boys13～28monthsafteroperationwithameanof18monthsandvesico-ureteralrefluxvanishedinonly3andalleviatedin2.So,itwassuggestedthatanti-refluxsurgeryshouldbedoneasearlyaspossibleinposteriorurethralvalvewithseverevesico-uretericreflux.
Keywords Urethraldiseases Vesico-ureteralreflux
关于后尿道瓣膜（PUV）切除后，其继发性膀胱输尿管返流（VUR）变化的报道较少。我们随访观察9例后尿道瓣膜症患者，瓣膜切除后或排尿改善后其返流的变化，报告如下。
临 床 资 料
一、一般资料
1989～1993年收治9例PUV男孩。确诊年龄：1～3岁3例，5～7岁3例，6个月、8岁和11岁各1例。主要症状为排尿困难、尿细、尿淋沥、反复发热、尿混浊等。
二、检查方法
1.排尿性膀胱尿道造影（MCU）检查：排尿后，患儿平卧于胃肠X线机检查台，常规插导尿管，并测得膀胱内剩余尿量80～300ml。经导尿管缓慢注入20%～30%的复方泛影葡胺，当患儿有尿意或有尿液溢出时，将身体摆成30度斜位，拔出导尿管排尿，发现9例患儿均有后尿道瓣膜及返流。6例为双侧输尿管返流，3例单侧，共15侧返流。按国际返流标准分级，其中Ⅱ级2侧、Ⅲ级4侧、Ⅳ级4侧、Ⅴ级5侧。6例合并膀胱憩室。
2.IVU检查：9例均有不同程度的肾瘢痕，其中3例双肾瘢痕（其中2例各有一侧肾发育不良）、6例单侧肾瘢痕。
2例经后尿道切开电灼后尿道瓣膜，术后均排尿困难，留置导尿管治疗10和12个月，之后自己排尿和间断插导尿管排尿治疗15和16个月，现排尿通畅，但剩余尿量较多（50～90ml）。7例经尿道内窥镜电灼瓣膜，术后症状完全消失，无剩余尿，排尿通畅。
9例中除1例双侧输尿管返流6月龄的患儿失访外，其余8例均健在。术后13～28个月，平均18个月，患儿做MCU和IVU复查。原来的返流中只有2侧Ⅱ级、1侧Ⅲ级的返流消失，2侧返流减轻（Ⅳ→Ⅲ，Ⅲ→Ⅱ），余返流均无改变。IVU检查均未见肾瘢痕好转。
一、后尿道瓣膜的早期诊断
国内报道的后尿道瓣膜患儿诊治年龄多偏大，仅黄澄如等［1］介绍过13例年龄在1岁内确诊的病例。对比国外资料，患儿多在产前就有怀疑及出生3个月内确诊［2，3］。考虑目前国内报道的患儿确诊年龄偏大，可能与对此病的认识不足有关，使一些患病的婴儿未能及时做MCU检查而延误其诊治。今后，应加强产前B超及可疑病例的MCU检查，以期早期发现该病，提高诊治率。
二、继发于后尿道瓣膜的膀胱输尿管返流治疗
一般认为，继发性返流在梗阻解除后可能自行消失［4］。本组随访发现瓣膜切除1年半后，多数返流特别是重度返流几乎无减轻。为减少肾脏功能的进一步损害，可考虑在切除瓣膜后尽早采取抗返流治疗措施，不能等待返流自愈。Hendren［5，6］曾提出切除瓣膜和抗返流术一期完成的建议。但输尿管常有扩张迂曲，再加上有膀胱小梁、憩室，在炎症的膀胱粘膜下做隧道具有相当大的困难。另外，抗返流术效果差，术后输尿管梗阻等并发症多［2，6］。所以，早期行输尿管再移植抗返流术难以奏效。针对这些问题，Keramidas［7］设计了经膀胱三角区粘膜沟槽输尿管再植术（RUMG），从而避免了在有膀胱小梁、憩室及瘢痕炎症的膀胱粘膜下做隧道的缺点。该方法比传统的输尿管再移植抗返流术式简单、易操作，术后随访疗效满意。Puri等［8］1996年报道经膀胱镜注射Teflon于输尿管开口的粘膜下，治疗继发于后尿道瓣膜的返流24侧。其中，6侧为Ⅳ级，18侧Ⅴ级；17侧返流注射一次治愈，5侧注射2次，2侧注射3次。术后随访未见输尿管梗阻及返流复发。
根据本组结果，认为后尿道瓣膜切除后，其继发性返流仍难自愈，建议尽早行抗返流手术治疗，以减少返流对肾功能的损害。
参 考 文 献
1 黄澄如，白继武，梁若馨，等.后尿道瓣膜的诊断与治疗.中华外科杂志，1987，25∶640.
2 AtwellJD.PosteriorurethralvalvesintheBritishisles:amulticenterB.A.P.S.review.JPedSurg,1983,18∶70.
3 HuttonKAR,ThomasDFM,ArthurRJ,etal.Prenatallydetectedposteriorurethralvalves:isgestationalageatdetectionapredictorofoutcome?JUrol,1994,152∶698.
4 黄澄如.原发性膀胱输尿管返流.中华小儿外科杂志，1986，7∶42.
5 HendrenWH.Anewapproachtoinfantswithobstructiveuropathyearlycompletereconstruction.JPedSurg,1970,5∶184.
6 HendrenWH.Complicationsofmegaureterrepairinchildren.JUrol,1975,113∶238.
7 KeramidasDC.Reimplantationoftheureterinatranstrigonalmucosalgroove.BrJUrol,1993,72∶962.
8 PuriP,KumarR.Endoscopiccorrectionofvesicoureteralrefluxsecondarytoposteriorurethralvalves.JUrol,1996,156∶680.
（收稿：1997-01-24 修回：1997-06-11）
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