理论要点之内科学：胰腺炎

理论要点之内科学：胰腺炎第一节　急性胰腺炎

　　　【考点纵览】　　1.急性胰腺炎病因很多，我国常见的为胆道疾病。　　2.急性水肿性出血坏死型胰腺炎的表现。　　3.血尿淀粉酶、脂肪酶、血清正铁蛋白等检查的诊断意义。　　4.急性胰腺炎的诊断依据及分型诊断。　　5.抑制胰腺分泌是治疗本病的关键环节，出血坏死型胰腺多主张立即手术治疗，还有对症治疗等措施。　　　　一、病因和发病机制　　1.主要病因　　（1）胆道和胰管疾病：在我国，急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病（结石、炎症及胆道蛔虫症），其他如胰管阻塞和十二指肠乳头邻近部位病变，都可导致十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶，或引起胰管内压增高，使胰液的消化酶溢入胰间质，诱发胰腺炎。　　国内急性胰腺炎的常见病因（A）　　A.胆道疾病　　　　　B.胆胰或胃手术后　　C.腹部钝挫伤　　　　D.大量饮酒和暴饮暴食　　E.急性病毒感染　　2006-450.急性胰腺炎最常见的病因是（A）　　A.胆道感染　　　　　B.胰管阻塞　　C.暴饮暴食　　　　　D.手术创伤　　E.继发感染　　（2）大量饮酒和暴饮暴食：致胰腺分泌过度旺盛，引起十二指肠乳头水肿Oddi括约肌痉挛；慢性酒依赖者常有胰液蛋白沉淀堵塞胰管，是胰液排泄障碍。　　男性，38岁，4小时前曾大量饮酒，出现上腹剧烈疼痛。弯腰体位可减轻。上腹压痛，轻微腹肌紧张，最可能的诊断是（C）　　A.急性胃炎　　　　　B.急性胃肠炎　　C.急性胰腺炎　　　　D.急性胆囊炎　　E.急性肠梗阻　　（3）上腹部手术或创伤：胆胰胃手术及腹部钝挫伤可损伤胰实质并影响血液循环供应，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可导致注射性胰腺炎。　　（4）内分泌与代谢障碍：如高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素D过量等）、高脂血症、妊娠、糖尿病昏迷与尿毒症等都可引起急性胰腺炎。　　（5）急性传染病：并发于流行性腮腺炎、病毒性肝炎及柯萨奇病毒感染。　　（6）药物诱发胰腺炎：如硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺等。　　能引起急性胰腺炎的药物（C）　　A.肾上腺素　　　　　　B.去甲肾上腺素　　C.肾上腺糖皮质激素　　D.葡萄糖酸钙口服　　E.维生素D钙片口服　　（7）其他：原因未明的特发性胰腺炎、遗传性胰腺炎等。　　2.发病机制　　上述各种原因引起胰腺炎的共同发病基础是胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血循环紊乱以及生理性胰蛋白酶抑制物质减少，共同的发病过程是在各种病因的作用下，胆汁或十二指肠液反流，细菌毒素、缺血与缺氧等因素参与下，胰腺各种消化酶原被激活所致的胰腺自身消化。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等，胰蛋白酶与脂肪酸起协同损害作用。磷脂酶A可使胰腺组织坏死与溶血，弹性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成，激肽酶可引起微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛，脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。胰腺细胞的损伤和坏死又促使消化酶的释出，形成恶性循环。消化酶和坏死组织液输送到全身，引起全身多脏器损害，成为出血坏死性胰腺炎的多种并发症和致死原因。　　　　二、病理改变　　（1）水肿型（间质型）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。　　（2）出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。　　　　三、临床表现　　（1）水肿型（间质型）：以急性剧烈腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点。一般全身情况尚好，腹部体征较少，上腹部有中度压痛，与主诉腹痛程度不相符，多无腹肌紧张与反跳痛。　　【真题库】1.急性水肿性胰腺炎最主要的临床表现是（A）　　A.腹痛　　　　　　　B.腹胀　　C.呕吐　　　　　　　D.发热　　E.休克　　有关急性胰腺炎不正确的说法是（A）　　A.腹痛程度与血清淀粉酶升高相平行　　B.腹痛体征与胰腺病理改变相平行　　C.腹部向腰背部放散　　D.水肿型腹痛消失快　　E.出血坏死型腹痛持续时间长　　（2）出血坏死型：临床特点为剧烈腹痛持续时间长，有明显上腹压痛，血钾、血镁降低；因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不佳的征兆。少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。可有腹水（腹膜炎）和胸水（胸膜炎），胸腹水中淀粉酶异常升高。　　急性胰腺炎临床表现错误的是（E）　　A.上腹部可触及包块　　B.腹部可有压痛反跳痛　　C.腹痛向腰背部放散　　D.腹部体征与病理轻重相平行　　E.腹部体征与腹痛轻重相平行　　【A1型题】　　急性出血坏死型胰腺炎特征性病变是（B）　　A.上腹部可触及包块　　B.脐周及侧腹呈青紫色　　C.黄疸　　　　　　　　D.腹痛向腰背部放散　　E.腹痛持续一周以上　　治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物（A）　　A.奥曲肽　　　　　　　B.肾上腺糖皮质激素　　C.H2受体拮抗剂　　　　D.质子泵阻滞剂　　E.抗胆碱能药物　　　男性，38岁，上腹痛12小时，腹胀，阑尾切除术后5年。查体：上腹压痛，胁腹皮肤呈灰紫色斑，血淀粉酶<500SomosgyiU。最可能的诊断是（E）　　A.急性肠梗阻　　　　　　B.急性胰腺炎水肿型　　C.消化性溃疡急性穿孔　　D.急性心肌梗死　　E.急性胰腺炎出血坏死型　　　　四、主要全身并发症　　全身并发症有急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、肺炎、脑病、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死与弥散性血管内凝血等，病死率很高。　　【真题库】12.在急性胰腺炎的下列并发症中，较常见的是（C）　　A.上消化道大出血　　　　B.血栓性静脉炎　　C.胰腺假性囊肿　　　　　D.胰性脑病　　E.急性肾衰竭　　【真题库】6.急性出血坏死型胰腺炎的局部并发症是（D）　　A.上消化道大出血　　　　B.急性肾衰竭　　C.胰性脑病　　　　　　　D.胰腺假性囊肿　　E.血栓性静脉炎　　真题.女，40岁，确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在38～39℃，左上腹部压痛明显。尿淀粉酶256U（Winslow法），血白细胞16×109/L，可能性最大的是（B）　　A.病情迁延未愈　　　　　B.并发胰腺脓肿　　C.并发胰腺假性囊肿　　　D.败血症　　E.合并急性胆囊炎　　试题点评：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。　　　　五、实验室和其他检查　　1.白细胞计数增多，粒细胞核左移。　　2.血尿淀粉酶升高。血清淀粉酶超过正常值5倍即可确诊。但其升高程度与病情的严重性不成正比；胰腺性腹水与胸水的淀粉酶浓度也明显增高。　　真题.下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是（C）　　A.血清脂肪酶　　　　　　B.血清正铁血白蛋白　　C.血清淀粉酶　　　　　　D.尿淀粉酶　　E.血清乳酸脱氢酶　　【真题库】3.急性胰腺炎的实验室检查中，最早出现异常的是（B）　　A.尿淀粉酶　　　　　　　B.血清淀粉酶　　C.血糖　　　　　　　　　D.血清正铁白蛋白　　E.血清脂肪酶　　【真题库】4.女，35岁。有胆囊结石病史8年。一天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，为明确诊断，首选的实验室检查是（D）　　A.大便常规和潜血试验　　B.血清转氨酶　　C.尿常规　　　　　　　　D.血清淀粉酶检查　　E.上消化道钡餐透视　　试题点评：该患者应考虑急性胰腺炎，故首选的实验室检查应是血淀粉酶。　　真题2001-2-40.下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是（C）　　A.血清脂肪酶　　　　　B.血清正铁血白蛋白　　C.血清淀粉酶　　　　　D.尿淀粉酶　　E.血清乳酸脱氢酶　　　【真题库】10.一般不会引起血清淀粉酶升高的疾病是（E）　　A.急性胰腺炎　　　　　B.消化性溃疡穿孔　　C.胆结石　　　　　　　D.肠梗阻　　E.慢性肝炎　　11.关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是（D）　　A.发病8～12小时后开始升高　　B.血淀粉酶常超过正常值3倍　　C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长　　D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比　　E.急腹症时，血清淀粉酶也可升高　　3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值（CAm/CCr%）升高达正常均值的3倍（正常值不超过5%）。　　4.血清脂肪酶升高超过1.5U。其升高时间较晚，但持续时间可长达7～10天。　　5.血清正铁血白蛋白在出血坏死型胰腺炎常为阳性。　　6.生化试验：有高血糖；高胆红素血症；血清AST、LDH增高；1/4患者血钙降低，如低于1.75mmol/L提示预后不良；血清白蛋白降低；并发急性呼吸窘迫综合征时，有低氧血症；心电图可见ST段和T段异常。　　【真题库】2.对于出血坏死性胰腺炎最具诊断价值的化验室检测指标是（D）　　A.血淀粉酶升高　　　　B.血清胆红素升高　　C.血糖降低　　　　　　D.血钙降低　　E.血镁降低　　提示急性胰腺炎预后不良反应的指标是（A）　　A.血钙低于l.75mmol／L　　B.血清淀粉酶超过500U（Somogyi）　　C.淀粉酶、肌酐清除率比值超过正常3倍　　D.血清淀粉酶升高持续不降超过5天　　E.血钾、血镁同时降低　　男性，38岁，平素身体健康，饮酒后4小时出现上腹痛，l4小时后出现呼吸困难，40次／分，最恰当的诊断是（E）　　A.急性胃炎　　　　　　B.右叶性肺炎　　C.急性肠梗阻　　　　　D.急性水肿型胰腺炎　　E.急性出血坏死型胰腺炎合并成人呼吸窘迫综合征　　7.腹部超声与CT显像：对急性胰腺炎及其并发症与胰腺脓肿和假性囊肿诊断有帮助。　　8.X线腹部平片：可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。　　急性出血坏死型胰腺炎出现肠麻痹时，不宜应用的药物（E）　　A.奥曲肽　　　　　　　B.肾上腺糖皮质激素　　C.H2受体拮抗剂　　　　D.质子泵阻滞剂　　E.抗胆碱能药物　　　　六、诊断　　水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者CAm/CCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。　　男性，78岁，呕吐，腹胀21小时，无明显腹痛。查体：腹肌紧张，血淀粉酶250SomogyiU，血钙1.7mmHg，最可能的诊断（C）　　A.急性心肌梗死　　　　　　B.急性胰腺炎水肿型　　C.急性胰腺炎出血坏死型　　D.急性肠梗阻　　E.消化性溃疡急性穿孔　　协和习题.男性，36岁，工作中突然出现右上腹疼痛，12小时后出现上腹疼痛，腹胀，向腰背部放散，豆油色尿，最可能的诊断是（B）　　A.急性胆囊炎　　　　　　B.急性胰腺炎（胆源性）　　C.肾绞痛　　　　　　　　D.高位阑尾穿孔　　E.肠系膜血管栓塞　　男性，42岁，上腹痛12小时，腹胀，呕吐，既往有消化性溃疡病史。查体：上腹压痛，血淀粉酶750SomogyiU，最可能的诊断是（B）　　A.消化性溃疡急性穿孔　　B.急性胰腺炎　　C.急性肠梗阻　　　　　　D.急性心肌梗死　　E.急性胃肠炎　　　　七、鉴别诊断　　（1）消化性溃疡急性穿孔：根据病史、突然发病、体征、X线发现及血清淀粉酶检查可鉴别之。　　（2）胆石症和急性胆囊炎：绞痛史、牵涉性腹痛伴黄疸、Murphy征阳性、超声与X线检查可有胆结石和胆囊炎的征象。　　（3）急性肠梗阻：有阵发性腹绞痛、肠鸣音高亢、便秘、不能排气、X线平片示肠梗阻征象。　　（4）心肌梗死：有冠心病史，突然发病，心电图检查及血清淀粉酶检查可资鉴别。　　【真题库】8.男性，42岁，大量饮酒8小时后出现上腹疼痛，弯腰体位可减轻。左上腹压痛。最可能的诊断是（C）　　A.急性胃炎　　　　　　　B.急性胆囊炎　　C.急性胰腺炎　　　　　　D.急性胃肠炎　　E.急性肠梗阻　　　试题点评：急性胰腺炎好发于暴饮暴食后，弯腰可减轻腹痛。　　　　八、内科治疗　　（1）内科治疗　　①重症监护（主要对出血坏死性胰腺炎）。　　②抗休克及纠正水电解质平衡失调。防治DIC。　　③抑制胰液分泌。禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。　　④解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。　　⑤防治继发感染，选用各种有效的抗生素。　　⑥抑制胰腺活性。选用抑肽酶。　　⑦糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。　　（2）处理并发症：对腹膜炎采用腹膜透析治疗；在急性呼吸窘迫综合征，用地塞米松、利尿剂，并作气管切开，使用终末正压人工呼吸器；并发高血糖或糖尿病者，用胰岛素治疗。　　【真题库】5.急性胰腺炎最不恰当的治疗措施是（B）　　A.抗胆碱能药物　　　　　B.吗啡镇痛　　C.补液　　　　　　　　　D.胃肠减压　　E.控制饮食　　【真题库】9.能引起急性胰腺炎的药物是（C）　　A.肾上腺素　　　　　　　B.去甲肾上腺素　　C.肾上腺糖皮质激素　　　D.葡萄糖酸钙　　E.青霉素　　【真题库】7.男性，62岁，急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2日，出现气促、全身水肿，血压180／92mmHg，心率120次／分，听诊闻及两肺下布满细湿簦檠6.9mmol/L，BUN25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是（E）　　A.袢利尿剂静脉注射　　B.静滴甘露醇利尿　　C.口服甘露醇或硫酸镁导泻　　D.控制入液量，停止补钾　　E.及时紧急透析　　试题点评：该病人出现急性肾衰，并已达透析指征。　　　　九、预后　　水肿型胰腺炎预后良好。出血坏死型预后险恶，病死率30%～70%。其余多遗留胰功能不全，或演变为慢性胰腺炎。

　　一、病因和发病机制　　慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。临床上有慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种类型。　　1.胆道疾病：在我国，胆道结石、炎症及蛔虫的长期存在是慢性胰腺炎的主要原因。炎症反复发作，最终导致本病。　　2.酒精：在西方国家，3/4的慢性胰腺炎患者有长期嗜酒史（10年以上）。乙醇及其代谢产物的细胞毒作用导致胰腺实质进行性损害和纤维化，胰液粘稠及蛋白质沉淀可引起胰管引流不畅和结石形成。　　导致慢性胰腺炎酗酒时间需（A）　　A.5年以上　　　　　　B.10年以上　　C.15年以上　　　　　　D.20年以上　　E.2年以上　　3.重度营养不良：在热带地区，蛋白质、维生素与微量元素的缺乏与慢性胰腺炎有直接关系，病理解剖发现广泛胰腺萎缩及纤维化，胰泡内仅含少量酶原颗粒。　　4.代谢障碍：高钙血症、高脂血症及与遗传因素有关的囊性纤维化，也可发生慢性胰腺炎。　　5.少数特发性慢性胰腺炎，原因未明。　　　　二、临床表现　　1.症状　　（1）腹痛：呈反复发作性或持续性，位于上腹部，可放射至背、两肋、前胸。腹痛多因饮酒、饱食或高脂肪餐诱发。平卧位时腹痛加重，前倾坐位或弯腰时可减轻。慢性复发性胰腺炎发作时，上腹痛与急性胰腺炎相似，常伴发热和血、尿淀粉酶增高。　　（2）胰腺功能不全表现：因胰腺外分泌功能不全，脂肪蛋白质消化酶分泌功能丧失，至有脂肪泻及粪氮质增加而有恶臭。消瘦、营养不良、浮肿及维生素A、D、E、K缺乏症状。50%患者发生隐性糖尿病，10%～20%患者有显性糖尿病，系因胰腺内分泌功能不全所致。　　（3）其他：腹部压痛与腹痛不对称。　　2.体征　　腹部压痛与腹痛不相称，多数有轻度压痛。并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整的包块。少数患者出现持续性进行性加深的黄疸，系因胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段所致。　　　　三、实验室和其他检查　　1.胰腺外分泌功能试验　　（1）直接刺激试验：慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌＜2ml/kg，碳酸氢钠浓度＜90mmol/L。　　（2）间接刺激试验：Lundh试验、苯替酪胺试验。　　2.吸收功能试验　　（1）粪便脂肪检查：慢性胰腺炎患者胰腺分泌不足，粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。　　（2）维生素B12吸收试验：提示维生素B12吸收障碍。　　3.淀粉酶测定：慢性胰腺炎患者多降低。　　4.胰腺内分泌测定　　血清缩胆囊素升高，血浆胰多肽明显下降，空腹血浆胰岛素大多正常，但口服葡萄糖或静注胰高血糖素后血浆胰岛素不上升。　　男性，51岁，上腹痛10余年，近二年出现腹泻，血糖正常，血清CCK―PZ浓度显著提高，结肠镜检查为正常粘膜像，可能的诊断为（A）　　A.慢性胰腺炎　　　　　B.结肠炎　　C.结肠功能紊乱　　　　D.隐性糖尿病　　E.慢性肝炎　　5.影像学检查　　（1）X线腹部摄片：胰区钙化及结石。　　（2）B超和CT检查：胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变。　　（3）逆行胰胆管造影（ERCP）：对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则，呈串珠状，胰管扭曲变形、不规则狭窄或胰管中断、胰管小分支有囊性扩张。　　（4）磁共振胰胆管成像（MRCP）：无创伤、无需造影剂，效果与ERCP相同。　　（5）超声内镜（EUS）：显示主胰管病变效果同ERCP，对胰实质病变的判断优于ERCP。　　6.经超声/超声内镜引导或手术探查作细针穿刺活检对慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别有重要价值。