溶血性贫血

患者，女性，44岁，“发热1月余”入院，既往体健，一月前在杭州打工，因家人去世回安徽阜阳老家（结核病高发区）料理，继之出现发热，38℃-39℃，当地抗感染治疗症状好转又加重，有盗汗、全身乏力、肌肉酸痛，近一周出现轻咳，少量白色粘液痰，病程中无腹痛腹泻，无意识障碍及抽搐，无关节疼痛，无面部红斑及光过敏现象，无口腔溃疡。查体：神清，眼睑稍水肿，贫血貌，无口腔粘膜糜烂和溃疡，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音粗，无罗音，心腹无异常，双下肢非凹陷性水肿，NS（-），
入院查血常规：HB93g/LWBC5800/ulBPC135000/ul网织红：6%ESR20mm/h肝功能TB53umol/LDB10.6umol/LIB41.4umol/L甲功：FT3FT4正常TSH0.01明显下降，血培养阴性，骨髓细胞学检查：增生性骨髓像。尿常规正常，BUS:肝脾肿大。全胸片：支气管感染。考虑败血症并溶血性贫血予头孢他定2.0ivdripq8h左氧氟沙星0.3ivdripqd一周症状无改善，每日发热3次，每次均在38℃以上，全身不适症状加重，行PPD试验48小时出现硬结19mm，后未增大，无水泡。昨日拟AIHA停头孢他定加甲强龙80mgivdripqd,症状明显改善，目前拟诊：AIHA：继发性可能结核病？败血症？
问题：1、诊断AIHA是否成立？已送coombs试验，狼疮全套。AIHA是否会引起长期发热？还是原发病（感染）所至？
2、如考虑感染继发AIHA是否可以激素联合抗痨治疗？
3、尚需补充什么检查完善诊断？
贫血、网织升高、间接胆红素升高考虑溶血存在，至于是否是AIHA以及什么原因导致的溶血原因尚待明确。
本病例提供的资料太少，MCV、MCH、MCHC、尿常规均为提供。肝脾肿大的程度？骨髓的增生程度？具体比例？红细胞的形态？网织有没有复查过？使用激素后症状改善，血常规有没有复查？黄疸是否减退？胸片什么结果？
关于溶血，需要考虑的有很多，包括AIHA、PNH、G6PD缺乏、遗传球以及疟疾等等均需考虑进去。建议查溶血方面的指标，包括Coomb试验、Ham、COF、G6PD活性、CD55、CD59、尿Rous试验、盐水渗透试验、AGLT50试验等等。
但是常见的溶血一般只有在大发作的时候才有发热，如果合并发热，肝脾肿大，还需要考虑的是TTP、感染诱发溶血、结缔组织病继发溶血、淋巴瘤继发溶血、淋巴瘤继发噬血细胞综合症、疟疾等等情况。目前患者的症状似乎不像是TTP、结缔组织病，但仍需要依靠实验室检查排除，所以ENA抗体谱、ds－DNA、c3、c4、CIC等等还是需要检查的，必要的时候查PET/CT寻找感染灶和肿瘤原发灶也是一个办法。
关于结核，能引起继发溶血的个人没有经验，PPD试验除非强阳性否则一般没有临床意义，还需查找感染灶。但是对于一个每天高热3次的病人来说，如果是结核那么也已经到了全身播散性结核的阶段了，如果左氧治疗1周无效的话，那么此时再考虑结核好像有点牵强了。
此外，对患者的血常规进行动态监测也是一个非常必要的手段，对病例的分析、病情的变化有很重要的意义。
呵呵，暂时想到的就这些。
结核仍不能除外，最好正规实验性抗痨4周才能评价。我有个患者，先有结核，结果抗结核过程中出现溶血，考虑和药物有关，但不除外结核的肺外表现。
1顶一下返回首页关键字：病例讨论来源:（存档页暂不支持评论,有疑问请至论坛讨论.）

看过本文的读者还看了：