骨巨细胞瘤

中文名：骨巨细胞瘤

英文名：giantcelltumorofbone

别　名：破骨细胞瘤；osteoclastoma

概述：骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCTB）是常见的原发性骨肿瘤之一。是由骨髓间质细胞分化而来的，以单核细胞为主要成分的溶骨性肿瘤，又称破骨细胞瘤（osteoclastoma）骨巨细胞瘤是骨的良性病变，通常单发并且有局部侵袭性。也有人认为骨巨细胞瘤是一种潜在恶性的肿瘤此肿瘤既非完全良性，也非完全恶性，而是介于这两个极端之间，其侵袭程度表现健康搜索不一，有的巨细胞瘤经过相对简单的手术就可获得长久的控制，而有的巨细胞瘤却可出现播散转移健康搜索。对具体的巨细胞瘤患者而言通过分析其临床、影像和组织学表现来判断预后是很困难的并且也是很不确定的。自Jaffe于1940年首次描述该肿瘤以来对其认识不断深化：该肿瘤具有较强侵蚀性对骨质有很大溶蚀破坏作用，但极少有反应性新骨生成及自愈倾向；可穿过骨皮质形成较大的软组织包块；采用通常的刮除法复发率甚高；少数病例可出现局部恶性变或肺转移但肺转移灶常生长缓慢甚至不需要治疗，即所谓良性转移（benignmetastasis）。基于上述特征，多数学者将其列为低度恶性或潜在恶性的肿瘤。美国骨骼肌肉肿瘤学会1980年提出的骨肿瘤外科分期系统（surgicalstagingsystem）中，将骨巨细胞瘤正式列为低度恶性肿物。

流行病学：根据西方国家的统计资料骨巨细胞瘤并不多见。据美国统计约占全部骨骼肌肉系统肿瘤的10%，中国发病率较西方国家为高，占骨肿瘤的14%～16%骨巨细胞瘤最常见于20～40岁，另一个高峰年龄为55～65岁，不到10%的骨巨细胞瘤发生于未成熟骨，发病率无性别差异。骨巨细胞瘤的原发部位几乎都发生在骨骺，随着病灶的扩大逐渐侵及干骺端。假如病变局限于干骺端而不波及骨骺，骨巨细胞瘤的诊断几乎不能成立。虽然也有个别报道，“骨巨细胞瘤”不侵及骨骺，但这种诊断有误判的可能。因为，有十种以上的骨肿瘤含有多核巨细胞的成分。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端及胫骨上端为最多。据我院200余例的统计资料，此两处病变占全部病例的65%。其他多发部位依次为桡骨远端、腓骨小头股骨近端和肱骨近端等。约20%的骨巨细胞瘤发生于手部、脊柱和骨盆等非长管状骨。但据Katz等新近健康搜索的研究骨巨细胞瘤转移至肺的病灶生长很慢，与其他肉瘤肺转移相比，患者生存期长。并认为骨巨细胞瘤基本上是良性肿瘤即使出现肺转移也不应施行截肢手术。作者所在科1957～1988年按刮除氯化锌烧灼及植骨法共处理115例骨巨细胞瘤患者，其肺转移率仅为1.7%。

病因：骨巨细胞瘤的病因目前还不很清楚

发病机制：骨巨细胞瘤的发病机制目前还不清楚。与其他实质性肿瘤相比，骨巨细胞瘤的瘤组织十分松软脆弱，血供丰富，瘤组织呈红褐色，肉眼可见黄色的含铁血黄素物质沉积囊样变多见，近边缘部位有时可刮出较硬韧组织，是由于反应性纤维组织成分较多之故。病理检查应在中心部位由典型瘤组织取材否则会作出错误判断。

骨巨细胞瘤镜下特征：多核巨细胞均匀散布于大量圆形、椭圆形或肥硕的短梭形单核间质细胞中健康搜索，两者的胞核无论在体积、形状及染色方面均十分相像。肿瘤富有血管，常伴有出血。出血区的间质细胞中有时可见含铁血黄素颗粒，多核巨细胞绝无吞噬现象。多核巨细胞的核数从数个到数百个不等，核可发生固缩、深染显示衰老退变现象；大多数多核巨细胞的核显示正常结构，是为幼嫩巨细胞，表明多核巨细胞在体内有衰老过程。多核巨细胞的胞核极少呈现有丝分裂。随着衰老过程的进展，胞核向巨细胞中央聚集的现象愈加明显。图1显示正在融合中的幼稚的多核巨细胞。3H掺入显示只有单核性的间质细胞有分裂能力。多核巨细胞毫无分裂潜能（图2）。关于骨巨细胞瘤中众多的多核巨细胞的来源及性质有不同意见，或认为系正常破骨细胞，或认为是巨噬细胞融合而成。据我们的研究，在体外培养倒置显微镜下活体细胞观察及缩时电影下研究证明多核巨细胞在培养状态下反复劈裂直至形成单核的、无法与固有间质细胞区分的细胞，且可繁殖传代。

我们据此认为两者系同源性，多核巨细胞乃是肿瘤性间质细胞融合后在体内以合胞体形式存在者最新研究结果证明多核巨细胞是间质中的反应性单核细胞融合而来。间质细胞可表达某些细胞因子和分化因子如MCPI、ODF和M-CSF。这些分子都是间质中原形的单核细胞的化学吸引因子。多核巨细胞尽管有一定的溶骨能力，但并非真正的破骨细胞（osteoclast）。因而，骨巨细胞瘤的命名方法也值得商榷。对骨巨细胞瘤的分级，Jaffe等1940年提出的分级标准主要依据巨细胞数的多寡及间质细胞健康搜索的分化程度：多核巨细胞甚多间质细胞分化良好者属1级被视为良性；反之，多核巨细胞很少间质细胞分化较差、有丝分裂像多者属3级，被视为恶性；介于两者之间者为2级目前多沿用这一分级标准。但不少作者发现，此种分级与肿瘤生物学行为并不平行，某些1级骨巨细胞瘤可表现为局部高度浸润性生长，甚至发生远隔转移。分级的目的在于指导临床，有助于选择治疗方式和判断预后，但Jaffe的分类标准显然不符上述要求据我们的研究资料，多核巨细胞大而多是肿瘤高度活跃状态的表现；反之，多核巨细胞少，间质中梭形细胞成分增多，则是病变趋于稳定的表现。原发的恶性骨巨细胞瘤很难与纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤相鉴别，而有些原发的良性骨巨细胞瘤经过多次复发或照射后，可发生恶性变，多数变为纤维肉瘤，此时可称之为“骨巨细胞瘤恶性变”。

实验室检查：病理学表现如下：

1.肉眼所见术中可见病变掩盖于外观正常的皮质骨或反应骨之下，软组织很容易被剥离。开窗之后可见病变组织血供丰富、易碎、几乎呈海绵样（图3）。用手术刀或刮匙很容易将病变组织去一刮除物为柔软的红褐色组织其间散布有金黄色组织。

2.显微镜下所见巨细胞瘤的主要镜下特征是：形态单调的基质细胞、小而形态均一的多核巨细胞、丰富的血管以及明显的坏死（图4）基质细胞含有大的空泡样细胞核，核膜明显，其内含有一个或两个核仁。巨细胞由基质细胞融合而成，体积小而均一细胞核的特征同基质细胞。病变组织经常由合胞体或巨细胞网络构成，很难辨别出基质细胞和巨细胞。这些细胞和血管一起即构成了有活力的肿瘤组织其质地柔软易碎且呈红褐色。在病变的其他部位可以见到完全不同的图像。这些区域由较硬的黄色组织构成。其显著特征是大片的坏死区，坏死区内有多核巨细胞的残影、成熟的纤维组织、含铁血黄素颗粒并且偶尔可见小团的体积较大且充满脂肪的组织细胞在病变组织的毛细血管和小静脉内也可见到肿瘤细胞栓。在肿瘤侵犯关节软骨的部位，肿瘤细胞看上去直接破坏关节软骨。

3.病理特点肿瘤组织为淡红色脆弱的肉芽样组织，因出血可呈暗红色。其中常混以坏死组织，瘤内有大小不等的囊腔形成，内含少量血性或棕黄色液体，腔内覆以光滑的薄膜。镜下见丰富的血管网充满形状一致的短梭形圆形或椭圆形间质细胞和散在的多核巨细胞巨细胞胞核相似健康搜索。根据间质细胞的多少和分化程度，以及巨细胞核数的多少可分为不同等级Ⅰ级为良性间质细胞较少巨细胞大，核多，偶有肺转移；Ⅱ级介于良、恶性之间，间质细胞较多，核有轻度异形性有分裂象，巨细胞较少，核较少；Ⅲ级为恶性，间质细胞增多密集，胞核有程度不同的异形性分裂象多，巨细胞很小，核很少且有异形。

其它辅助检查：

1.X线检查病变多位于长骨骨端（骨骺部位）。显示中央或偏心性溶骨性破坏，并侵及干骺端。向关节方向延伸可完全破坏软骨下骨质。一般情况下病变边界较清楚，呈膨胀性改变。病灶周围一般有反应性薄层骨壳存在，骨壳内壁可有骨嵴突出于病灶内，形成X线下所谓“分叶状”或“皂泡样”改变（图5）。部分病例可没有膨胀性改变肿瘤可破坏或突破骨皮质，进入周围软组织形成软组织内肿块。骨膜反应一般不存在，有病理性骨折时则另当别论有时可同时伴有患骨的骨质疏松。骨巨细胞瘤没有钙化肿瘤基质健康搜索常可伴有病理性骨折。位于骶骨的骨巨细胞瘤，病变往往是偏心性（图67），且常累及健康搜索一侧骶髂关节，而脊索瘤往往位于骶骨中央。位于脊椎部位的骨巨细胞瘤病变易累及椎体及椎弓根，脊柱后凸继发于椎体塌陷。累及脊椎前部结构是骨巨细胞瘤的特点而动脉瘤样骨囊肿，成骨细胞瘤常破坏脊椎后部结构。部分骺板未闭合的病人，溶骨性破坏发生于干骺端，进而穿过骺板累及骺端。偶尔发生于骨突部位，如大小粗隆骨盆和肩胛骨等扁平骨很少见。也有报道骨巨细胞瘤发生于手足部位。脊柱部位（除骶骨外）也很罕见。骨巨细胞瘤均表现为溶骨性破坏，并有很宽健康搜索的移行带。病变区的骨皮质常膨胀变薄。病变内残留的骨嵴在X线上表现为分隔现象肿瘤也可以侵入周围的软组织（图8）一些侵袭性的溶骨性病变的X线表现类似于骨巨细胞瘤，如动脉瘤样骨囊肿和甲状腺功能亢进中的棕色瘤。

2.CT检查CT检查对确定肿瘤边界方面超过X线片及断层摄片肿瘤呈实体性改变，CT值与肌肉相近。有时肿瘤内含有囊腔，但很少像动脉瘤样骨囊肿那样看到液体平面。反应性骨壳与正常骨皮质不同，较少钙化，CT检查对于明确与关节软骨及关节腔的关系和肿瘤侵犯周围软组织的程度很有帮助，新型的双螺旋CT通过静脉注射造影剂后，可进行各层面的重建显示肿瘤内的血管，可以替动脉造影。

3.磁共振成像（MRI）磁共振成像是骨巨细胞瘤最好的成像方法，它具有高质量的对比度和分辨率肿瘤在纵向弛豫时间（T1加权像）呈现低强度信号。在横向弛豫时间（T2加权像）表现为高强度信号因此看髓内病变最好用T1加权像在观察皮质外病变时最好用T2加权像MRI在显示任何骨外的侵犯及关节累及程度有优势，而CT对于观察骨皮质破坏及反应性骨壳具有特点。MRI及CT对早期发现肿瘤的复发非常有用绝大多数病变由数量不等的存活组织和坏死组织混合构成。这样的病变其MRI信号不均匀，高信号和低信号区相间存在。软骨下病变向邻近关节健康搜索的蔓延通常发生于关节内韧带的起止点处，比较常见的是膝关节的交叉韧带。直接通过关节软骨向关节内蔓延比较少见但确实可以发生。巨细胞瘤这种直接侵犯和破坏关节软骨的倾向，虽不为其所独有，但比其他任何肿瘤（包括恶性肿瘤）都常见。通过病理骨折向关节内蔓延不常见，但确可发生。因此当有病理骨折发生时，必须检查有无关节内蔓延。对整个病变标本进行观察，其外观是非常多样化的有的病变完全由柔软、血供丰富且呈红褐色的易碎组织构成。由于这种病变含水量高，因此在MRI上表现为质地均匀的高信号（图9）另有一些病变主要由较硬的黄色干酪样组织或海绵样坏死组织构成几乎不含血管组织。这些区域由坏死的肿瘤组织和大而充满脂肪的组织细胞构成。