骨巨细胞瘤不需要辅助治疗吗？

骨巨细胞瘤（GCT）是一种原发性骨肿瘤，Jaffe于1940年首次对它作详细描述。随着研究的深入，对骨巨细胞瘤生物学特性有了更深刻的认识，发现它是一种多变而又非常不典型的肿瘤，WHO骨肿瘤分类中将骨巨细胞瘤描述为“一种侵袭性的潜在恶性病变”。骨巨细胞瘤在我国发病率很高，占所有骨肿瘤的10～15％，明显高于欧美国家。好发于青壮年，其中70％~80％病例发生于20~40岁，性别无明显差异。骨巨细胞瘤多发于长骨的两端，一般为单发，最常见于膝关节附近，其次是腕、肩关节附近，少数发生于骨盆与脊柱。Jaffe等（1940）根据肿瘤组织中巨细胞数量及间质细胞分化程度等将骨巨细胞瘤分为I、Ⅱ、Ⅲ级，I级为良性，Ⅲ级为恶性，Ⅱ级介于两者之间。

随后有学者发现这种分级与肿瘤生物学行为并不平行，组织学类型与复发倾向或恶变之间的相关性差，据此指导治疗的临床预后不可靠。Enneking和Campanacci等根据骨巨细胞瘤临床、影像学、组织学特征提出了各自的分期系统。有关骨巨细胞瘤的文献报道中多中心、前瞻性随机对照研究少，手术指征、治疗策略不一，因此预后评价较为困难；已达成共识的是组织学分级和临床外科分期与肿瘤生物学特性及预后的相关性差。Campanacci认为应当从骨巨细胞瘤生物学行为上进行全方位评估，包括生长情况、肿瘤范围、临床过程、病理学所见、影像学所见（如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织侵犯等）、有无复发与转移等，只有这样才能作出较为符合临床实际的判断。较早的文献报道骨巨细胞瘤治疗多采用刮除加植骨，但病损处刮除的复发率很高，长骨的局部复发率为4O％～6O％，手部病变复发率达85％，多在术后12～36个月内复发，术后5～6年复发少见，肺转移率为2％。目前骨巨细胞瘤治疗首选为手术治疗，应尽可能切除肿瘤，切除范围应视肿瘤部位和大小、生物学侵袭性、肿瘤原发或复发而定。大部分Enneking分期I、Ⅱ期的GCT经手术切除后可获得很高的治愈率。许多辅助治疗（如液氮、骨水泥、石碳酸等）可能降低复发率。对于侵袭性高的GCT，可采取广泛切除术或截肢术，应用骨水泥、自体骨移植、同种异体骨移植、假体置换等进行结构性功能重建。对不能承受手、病变侵袭性高或复发的患者给予放射治疗，可达到一定疗效，但放射治疗可能会导致发病部位继发肉瘤。

目前对骨巨细胞瘤的化疗存在许多争议。目前使用的化疗药物并非特异性杀伤肿瘤细胞，而只是阻滞细胞的增殖。化疗药物应用过程中许多正常细胞如造血细胞、淋巴细胞等处于增殖过程并得到不断更新，这些活跃增殖的正常细胞不可避免地会受到化疗药物的损伤，从而发生白细胞和血小板下降、免疫抑制、口腔溃疡等不良反应；同时肿瘤系由许多肿瘤细胞构成，这些细胞群体通常只有一部分处于活跃增殖状态，而骨巨细胞瘤细胞增殖比率不高。大部分处于非增殖状态，对化疗不敏感，疗效常不令人满意。早在1989年，Ladanyi等就认为骨巨细胞瘤肺转移患者使用化疗药物的效果不佳。deSmedt等Is?对多发性GCT和肺转移患者使用化疗药物，发现化疗药物只能减慢疾病发展速度。而不能降低复发率和转移率，且化疗药物毒性可能会增加患者痛苦，甚至导致死亡。Hornicek等对945例行同种异体骨移植的GCT患者进行回顾性研究，发现曾进行化疗的患者中有27出现骨不愈合，而未化疗患者中只有1l出现骨不愈合。表明化疗会导致全身免疫能力下降，从而增加感染和骨折的发生率。马庆军等研究认为，对骨巨细胞瘤肺转移者可行选择性肿瘤结节切除，也可行肺部放疗，但化疗的效果不可靠。但这些研究未进行多部位、随机对照研究，还不能完全诠释化疗的效果。随着对骨巨细胞瘤研究的日益加深，化疗的观点又有新的变化。在实验研究方面，冯传汉等]对14例骨巨细胞瘤（包括新鲜肿瘤和冻存传代标本）进行l6次体外培养观察及化疗敏感性测定，发现阿霉素、顺铂和大剂量甲氨喋呤在体外对GCT的克隆增殖有明显抑制作用，其药敏反应率分别为5O、4O、729／6，以甲氨喋呤敏感反应率最高，且具有剂量依赖性特点。这给有GCT转移、恶变或复发患者的化疗提供了一定的参考。王洪等应用四氮唑蓝（MTT）分析法观察6种化疗药物对a细胞系的体外作用模式，认为临床上将GCT病灶刮除后植入含高浓度阿霉素、顺铂、丝裂霉素C的骨移植物，有助于杀灭残留瘤体细胞，减少局部复发，提高治愈率，同时叉可避免药物的毒副反应；对瘤体穿破骨皮质、侵犯软组织的骨巨细胞瘤，可于瘤段切除后对其周围组织用化疗药物浸泡，杀死浸润的瘤细胞；对转移性骨巨细胞瘤，可采用阿霉素、高剂量顺铂、丝裂霉素C进行全身化疗。这6种化疗药物对GCT的体外作用模式，为临床开展骨巨细胞瘤化疗提供了一个理论参考，其最终疗效仍取决于临床应用的结果。章莹等对骨巨细胞瘤原代细胞进行药物敏感实验，结果表明对阿霉素及顺铂中度敏感，认为骨巨细胞瘤可经敏感化疗药物治疗，联合化疗与单一化疗之间无显著性差异；将壳聚糖阿霉素药粒载体与植骨联合应用治疗骨巨细胞瘤，药粒载体既不影响阿霉素活性，又可使阿霉素释放，同时满足短时间的大剂量和一定时间的维持量，这对降低骨巨细胞瘤术后复发起着较为积极的作用。以上实验研究均证实化疗对骨巨细胞瘤有疗效，为临床应用提供了理论依据。

骨巨细胞瘤临床应用报道中多对EnnekingII期、CampanacciII期和Ⅲ期、肿瘤（如蝶骨、盆腔肿瘤等）难以彻底切除的GCT采用全身化疗或局部化疗。于秀淳等应用瘤腔内化疗对25例GCT患者进行治疗。局部应用高浓度甲氨喋呤来杀灭残存的肿瘤细胞，发现瘤腔局部给药用量大大超过静脉用量，可使局部短时间达到较高浓度，达到灭活癌细胞的目的（术后置管灌注的目的也如此），且不增加药物毒性反应。从临床效果看，这对降低静止性和活动性II复发率，最大限度地保留患肢关节功能是有效的。Lachat等对1例胫骨远端II术后复发患者联合应用阿霉素和顺铂进行化疗，能够很好地缓解症状认为化疗药物能抑制病损的发展。Yamamoto等对蝶骨II患者术后应用阿霉素化疗。发现它能有效杀灭手术未能完全切除的瘤细胞，降低II复发率。Cheng等、Chang等的研究均发现，二膦酸盐化合物能抑制骨质再吸收，延缓破骨细胞活动，诱导骨巨细胞瘤细胞凋亡，术后应用二膦酸盐化合物能降低I复发率。以上化疗的临床研究均表明化疗对骨巨细胞瘤确实有一定的作用，但仍缺乏长期随访资料。于秀淳等对瘤腔内化疗的GCT患者进行长期随访，发现瘤腔内化疗对I具有操作简单、创伤小、痛苦小、复发率低、肢体功能恢复较好、并发症少等优点，且甲氨喋呤不会影响骨愈合；认为这是一种治疗C_X2T的可行方法，有一定的临床应用价值，其适应证主要为瘤腔完整的骨巨细胞瘤。

郭风劲等对载阿霉素骨水泥治疗GCT的远期疗效进行分析,发现阿霉素抗肿瘤作用和骨水泥聚合热作用可杀灭残留瘤细胞，表明阿霉素不仅耐受骨水泥的聚合热，且可从骨水泥块中有效释放2个月；认为局部肿瘤切除或瘤段切除后载阿霉素骨水泥植入术治疗骨巨细胞瘤，手术操作简单,现场制作容易，保全了骨关节完整性，术后复发率低，易被患者接受。因此是一种较理想的手术方法。牛晓辉等也认为，理想的骨巨细胞瘤治疗方法应是手术刮除加辅助治疗，从而达到边缘或广泛切除的目的，既降低肿瘤复发率，又极大限度地保留肢体功能；对出现远处转移的患者（无论是术前转移还是术后转移）,转移瘤切除前可应用化疗控制病情发展；应严格掌握骨巨细胞瘤化疗的适应证，慎重选择化疗药物。