股骨颈骨折

股骨颈骨折

股骨颈骨折FractureoffemoralneckFractureofneckoffemurS72.0股骨颈骨折的典型畸形是患肢短缩外旋畸形。骨折时由于破坏局部血运，可造成股骨头坏死。由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称为股骨颈骨折。为老年人最常见的骨折之一。与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，一是患者平均年龄在60岁以上。部分人在伤前即可能患有高血压，心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡常较一般骨折患者为高。二是由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折复位或复位后的稳定性。从而影响内固定的效果，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般为高，约为10%-20%。三是股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约20%-40%。老年人骨折多由于骨质疏松，尤其是股骨颈部张力骨小梁数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。为此老年人髋周肌群退衰，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有余应力，加之髋部受到压力较大（体重2-6倍），局部压力复杂多变，因此不需要多大暴力。如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下，都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落所致，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。（一）多见于老年女性，绊跌扭转伤肢，暴力可很小；青年人需较大暴力。（二）髋部疼痛，除"嵌插"型骨折外，均不能站起和行走。（三）患肢短缩和外旋畸形，患髋有压痛，大转子有上移征，病人不能抬起患肢。（四）X线正侧位摄片可明确诊断及类型。（一）症状：老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。但其疼痛一般比较轻。（二）体征：1.畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。移位骨折由于肌肉牵拉而使患肢短缩。2.疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟或大粗隆部叩击时，髋部疼痛加重，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。3.肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚的肌群范围。因此，外观上局部不易看到肿胀。4.功能障碍：一般来讲，有移位骨折的病人伤后不能坐起或站立。但也有一些无移位的残状骨折或嵌插骨折病例，伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要漏诊，使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。（三）股骨颈骨折不愈合的表现：患髋疼痛多不严重，患肢无力和不敢负重，患肢短缩，下肢旋转受限等。（四）体检：1.Nelaton′s线：在正常情况下，髂前上棘，大粗隆顶端和坐骨结节，三点在一条直线上，这条线称为Nelaton′s线，如有股骨颈骨折或其它原因引起的股骨上移，则大粗隆顶点上移超过此线。2.Bryant′s三角：患者平卧位，自髂前上棘作一垂直线，并与自大粗隆顶点所作的平行线相交，再自髂前上棘到粗隆顶点作一连线，即为Bryant′s三角。股骨颈骨折有错位时，大粗隆顶点与髂前上棘的水平连线（三角形底边）短于健侧，大粗隆上移。（一）拍摄患髋的X线片是必不可少的，对明确骨折移位方向和类型均有诊断价值。怀疑骨折，可摄健侧髋关节照片对照，或在伤后2-3周摄片复查，这时因局部骨质明显稀疏，可显示清晰的骨折线。（二）股骨颈骨折不愈合：X线表现为：①骨折线清晰可见；②骨折线两侧骨质内有囊性改变；③有部分病人骨折线虽看不见，但连续拍片过程中，可见股骨颈渐被吸收变短，以致内固定钉突入臼内或钉尾向外退出；④股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加，颈干角变小。股骨颈骨折愈合较慢，平均为5-6个月，因此制定愈合不得少于1年。在无移位的病例组中，不愈合甚少见，但在有移位的股骨颈骨折中，有20%-30%发生不愈合。影响骨折不愈合因素有：1.年龄：大多数学者认为年龄过高是影响骨折愈合的一个因素，在国外以75岁为界，不愈合率为32%-41%，75岁以下为18%，因此75岁以上高龄患者其不愈合率显著上升。2.骨折错位程度：骨折错位越严重，其愈合越困难，这已是公认的规律，而且是影响骨折愈合的最重要因素。外展型及内收型轻度错位者，愈合率96.6%；中度错位者为85.7%；严重错位者为59.2%。3.骨折的部位：目前多数人认为除股骨颈基底骨折以外，单以囊内骨折而论，骨折部位对愈合无明显影响或很少影响，但高位骨折股骨头缺血坏死率高。4.骨折部位粉碎折片；粉碎骨折多发生于股骨颈后侧，且在复位前X线上难以发现,多在复位后，侧位相上呈现一典型的蛇形骨片。近年来，不少报告对颈后折片的发生机制及临床意义进行探讨，大多数学者确认为是一个影响骨折愈合的因素。在GardenⅢ、Ⅳ型的骨折中，轻度粉碎者的不愈合率为5%；中度粉碎者为21.3%；严重粉碎者为75%。后缘粉碎影响内固定的坚固性是一个因素。5.骨折线的倾斜度：对于Pauwels和Linton角测量临床意义目前的趋势是把骨折线倾斜度作为单独因素来判定骨折愈合，根据是不足的，骨折线倾斜度对骨折愈合并无明显影啊。6.骨折复位程度：复位质量直接影响骨折的愈合。复位不良者不愈合率为55%，而复位较好者不愈合率为35%。7.手术时间：一般认为早期手术疗效好，强调最好是在伤后2-3天内施行。原则上不超过1-2周。24小时以内手术者，不愈合率为20%，两天后手术者不愈合率为50%；但也有人认为两周以后手术者，则不愈合增加。8.开始负重时间：在开始负重时间上存在看分岐意见。在1964年以前主张晚期负重者占统治地位，一般都是在X线检查证实有骨性愈合后再开始负重。1964年以后，更多学者对此提出疑义，认为早期负重并不增加内固定失败率及骨折不愈合率。9.内固定种类：凡采用三刃钉固定者，不愈合率接近50%；用滑移钉板，交叉螺丝钉或Smyth型三角固定钉者，不愈合率降至30%以下，多钉类固定不愈合率在15%以下。股骨颈骨折在治疗当中存在的骨折不愈合、股骨头缺血坏死是尚待解决的两个主要问题。（一）新鲜股骨颈骨折的治疗：1.治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲，以免受压痉挛。在移位骨折中，外骺动脉受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骼动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。2.骨折复位。3.判断复位标准：多用于Garden对线指数判断复位，即根据正侧位X线，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）。Ⅰ级复位：正位是160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位：正位150°，侧位180°；Ⅲ级复位：正位150°，或侧位>180°；Ⅳ级复位：正位150°，侧位>180°。4.内固定器材：1974年Trongo列举文献中需用于股骨颈骨折的内固定器材共有76种之多，但至今仍无一种能被普遍接受。归纳起来，主要有四类：①单钉类。②多钉固定类。③滑移式钉板固定装置类。④加压内固定类。5.治疗方法选择：①骨颈基底部骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引，保持患肢于中立位8-12周拆除牵引，练习扶双拐下地活动。为使患者能够早期起床活动，也可以采用内固定。②颈中骨折：可行单钉，多针类或加压内固定。③股骨颈头下型骨折或头颈型Paunel氏角大而有移位骨折：此类骨折由于近端缺少血液供给，不但愈合困难，且常发生坏死。对65或70岁以上老人多主张施行人工股骨头置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压针内固定。④童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。股骨颈骨折移位使干骺端来的血供中断，颈与头骺之间为骺板，无血运交通，因而骨折远端的股骨颈缺血，其坏死发生率可高达40%以上，从而容易发生髋内翻和骨骺早期闭合等并发症，因而疗效不理想，对无移位的骨折可用髋人字石膏固定或牵引治疗，有移位者，由于股骨颈细而骨质坚韧，用三翼钉强行打入往往使骨折端分离并损伤骨骺，不宜采用。最好采用四枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较小，术后髋人字石膏固定12周，并观察有无股骨颈坏死发生。（二）陈旧性股骨颈骨折不愈合的治疗：骨折3周以上者，可视为陈旧骨折，对股骨颈无吸收或短缩不严重者，仍可按新鲜骨折处理。以牵引复位后，行内固定或内固定加植骨术。对于股骨颈有吸收但无短缩或三翌钉内固定未愈合并年岁较轻者，可行多针内固定加植骨术。此外，尚有下列治疗方法可供选择。1.股骨粗隆间内移截骨术（MCMurrayoscotomy）：手术适用于股骨颈陈旧骨折未愈合的病人。股骨头未坏死，骨折远端上移不多，小粗隆尚在股骨头下方，全身情况尚可的中老年患者。2.孟氏截骨术：崔甲（1981）报告用孟继懋截骨术治疗股骨颈骨折28例，适用于股骨颈骨折颈未吸收的不愈合、无硬化及头坏死，有髋内翻畸形或颈后骨粉碎。平均随诊7.1年，优良率82%。3.股骨粗隆下外展截骨术：本手术适应于各种年龄的股骨颈陈旧性骨折，骨折移位较小，已纤维愈合或部分骨性愈合，颈干角减小（髋内翻），全身健康状况尚好的病人。4.股骨头切除及粗隆下外展截骨术：即贝氏手术，本手术适用于一般健康状况较好，股骨颈骨折未愈合，股骨头已坏死碎裂，远断端上移位较多而要求髋关节活动者，在职业上不需要长久站立，或不太肥胖的患者，本手术优点是关节活动功能较好，缺点是患肢短缩较多，跛行比较明显。股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴，其形呈大半个圆球形，以股骨颈与股骨干相连，使股骨干远离髋臼，以适应髋关节大范围的活动。股骨颈与股骨干之间形成一角质、称为颈干角，正常范围在110°-140°之间。平均为127°，儿童可达150°。颈干角大于正常范围为髋外翻，小于正常范围为髋内翻。股骨颈骨折最为常见，大多发生于老年人，平均年龄在60岁以上，这种骨折治疗较复杂，预后亦欠佳。股骨颈骨折，多见于老年人，且以女性为多，但中年、儿童患者亦非罕见。对任何一位中年以上的人，无论受伤外力如何，如在伤后感觉髋部疼痛，大粗隆有压痛，下肢呈外旋位置，即应考虑股骨颈骨折，虽然患者仍能站立或缓缓步行，亦不应除外股骨颈骨折。宜进行X线检查。典型的表现为患肢内收外旋，膝关节轻度屈曲畸形，这是股骨颈骨折的主要体征之一。患者仰卧时，患足倒向外侧，囊外型骨折更为明显。疼痛多不严重，但在肌肉痉挛或软组织损伤较重的患者，则多有剧痛，轴心叩痛明显。除少数外展型骨折的骨折端嵌插患者在伤后仍能站立和勉强行走外，绝大多数患者在伤后都出现下肢功能障碍。股骨颈骨折分类：1.按骨折部位分类：①囊内骨折：指头下骨折和颈中骨折。头下骨折为股骨颈骨折最严重的一种，临床较少见，由于血液供应最差，易造成骨不连或股骨头缺血坏死。颈中部骨折临床上最多见，常为内收骨折，血液供应亦较差，易发生骨不连，预后不良。②囊外骨折：又叫股骨颈基底部骨折，临床上较少见，由于血液供应充分，容易愈合，预后良好。2.按骨折线倾斜度分类：①骨折线与股骨干纵轴的垂线之间所成的角度小于30°者，骨折端相互嵌插，位置稳定，骨折容易愈合。②大于50°者，承受剪拭应力较大，位置不稳，骨折不易愈合，预后欠佳。③骨折线倾斜度在70°以上，由于剪刀作用大，而致骨折线逐渐增宽，骨折近段呈内收且常有旋转。骨折远端向上移位，此外可见到较长的三角形骨刺，易形成骨不连，预后亦欠佳，多需手术内固定治疗。（一）整复与固定：1.外展型骨折：患者仰卧于厚垫硬板床上，行小腿皮肤牵引，患肢轻度外展内旋位，重量1-2公斤即可，或穿丁字鞋。疼痛消失后，即开始作股四头肌收缩和轻微的髋关节伸屈活动。二周后拍正侧位X线片复查骨折位置，如骨折仍保持其外展位置，在骨折后4-6周，解除牵引，扶双拐下地，但患肢不宜负重，约在伤后三个月可改用单拐步行。5-6个月后，经X线拍片证实骨折已愈合，始可弃拐行走。2.内收型骨折的治疗：对于内收型骨折，临床上较为多见，但其愈合率仍未达到满意程度，为了使患者早期活动，减少并发症和增加骨折愈合率，目前中国一般认为应予以早期手法复位或手术内固定。复位方法是让患者仰卧于骨科牵引床上，健侧下肢伸直，髋关节外展20°-30°，踝关节中定位，并在用棉垫保护下，将踝及足固定在足部支持板上，然后顺畸形方向将患肢缓缓伸直，用棉垫保护踝部，而后用绷带将踝部及足部固定在骨科手术床的足部支持板上。术者面对足部支持板站立。双手握住足部支持板的支柱，稳妥且缓和地用力向远心端牵引，以恢复患肢长度，但牵引力不宜过大，以免过牵。在维持牵引力量的作用下，使股骨内旋并带动大粗隆同时向前移动，使两骨折面相互衔接。在保护患肢于内旋位的姿势下，徐徐外展到20°-40°，以期将股骨颈端推向股骨头端，即"子骨找母骨法"，使两骨折端相接触。不再移位。若在采用上法的内旋步骤中，股骨大粗隆随之转向前方，因为不能达到正确复位者，可采用下一步骤：术者一手握踝部，另一手之前臂放于N窝，而后使髋和膝关节屈曲至90°，并向上拔伸。同时将髋关节外展20°-30°，在保持拔伸和在进行外展与内旋髋关节的同时，将全下肢伸直，然后进行掌跟试验，如不再外旋，即表示复位成功，最后将踝和足固定于足部手持板上，拍摄X线片了解复位情况，再行多针或髋人字石膏或丁字鞋固定。（二）药物治疗：早期因瘀血停滞影响骨痂生长和会师，故以破瘀生新为主，如活血祛瘀汤加三七粉，以活血通络，增强股骨头血液供应。中后期除用大量接骨丹外，还必须注意补肾壮骨，益肝续筋，故宜内服健步丸。若长期卧床而并发胸腹胀闷，饮食少思者，乃肝脾气伤之故，用六君子汤加柴胡、当归、川芎、山栀；食可不寐者，为脾气郁结，用加味归脾汤。喘咳痰多者，此素肝火侮肺，用小柴胡汤加青皮、山栀清之。如大便不通，喘咳吐血，乃瘀血停滞为患，用当归导滞散通之。功能恢复期可用"26洗剂"局部熏洗，以促进功能恢复。（三）功能锻炼：整复固定后即应加强全身锻炼，预防因长期卧床而发生合并症，但不能翻身和坐起盘腿。要多鼓励患者作深呼吸运动。患侧踝、趾关节可自由活动，逐步作股四肌锻炼。解除固定后，在床上进行患肢肌肉、关节不负重锻炼，主要是髋膝关节的屈伸活动，如仰卧举腿、蹬空增力等，避免髋内翻或外旋。待骨折愈合后，方可离床下地逐步负重行走。如果发现股骨头有变形、塌陷、骨密度增大等缺血性坏死征象时，要延迟下地负重的时间。