股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断与治疗

　　4.1股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床特点、漏诊原因及应对策略　　股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的损伤，文献报道约占全部股骨干骨折的2%～9％。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折一般是由沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量的作用而发生骨折。临床上股骨颈骨折容易漏诊的原因主要是由于患者常为多发伤，医生把重点放在有明显症状和体征的股骨干骨折，而股骨颈骨折多无明显移位，疼痛症状多不明显，所以经常被忽视；股骨摄片仅包膝关节，未包同侧髋关节，而入院后未及时复查；同时此类复合骨折较少见，医生对此也缺乏认识，造成了延迟诊断和漏诊。国外报道显示股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的股骨颈骨折漏诊率为19.0％～45.2％［1～2］。那么如何减少延迟诊断和漏诊呢?作者认为需要注意以下几点：（1）提高对本病的认识：体检发现股骨干骨折时应想到股骨颈骨折的可能，特别是高能量损伤的患者；（2）行骨折X线摄片时应包括骨折处远近2个关节、2个方位（即正、侧位）、2个时期（即伤时及伤后2周）的摄片；（3）对多发伤患者，特别是无主诉患者，专科检查要认真仔细，在由其他科转到骨科后要重新进行全面检查；（4）必要时CT检查：特别是高危（高能量损伤）患者，应于初诊时常规行骨盆CT检查，避免股骨颈骨折的漏诊，并能与股骨干骨折行髓内钉等内固定术后的并发症相鉴别。

　　4.2内固定方法　　股骨干合并同侧股骨颈骨折的治疗比较困难，文献中报道了多种方法，主要有：（1）股骨重建钉同时固定股骨干和股骨颈骨折［4～5］；（2）加长DHS同时固定股骨干和股骨颈骨折［6］；（3）钢板固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折［7～8］；（4）逆行髓内钉固定股骨干骨折，空心钉或松质骨螺钉固定股骨颈骨折［9～10］；（5）顺行髓内钉固定股骨干骨折，在髓内钉前方应用松质骨螺钉或空心钉固定股骨颈骨折［11～12］。　　本组病例根据不同病例股骨干骨折的位置采用了不同固定方法。（1）股骨干上段骨折伴股骨颈骨折采用先C型臂下复位股骨颈骨折，然后用加长DHS同时固定股骨干和股骨颈，股骨干骨折虽然是切开复位，出血量较多，但手术操作简便。为防止股骨头旋转，可在滑动钉上方用1枚螺钉加强固定；（2）股骨干中段骨折伴股骨颈骨折作者共采用了股骨重建钉、顺行交锁髓内钉（UFN）加用空心钉和钢板加用空心钉3种方法，其中采用股骨重建钉固定的3例，采用动力加压钢板（LC-DCP）联合空心钉固定3例，1例合并股骨髁部骨折患者采用LISS-DF联合空心钉固定，另外2例股骨干中段骨折患者在使用顺行交锁髓内钉固定后，经C型臂X线机透视发现股骨颈骨折，且无明显移位，术中于髓内钉前方使用2枚空心钉固定，未更换内固定方式；（3）股骨干下段骨折伴股骨颈骨折采用了逆行交锁髓内钉固定股骨干骨折、空心钉固定股骨颈骨折，两组内固定之间距离较远，手术操作简单，且本组1例患者合并同侧胫腓骨骨折，手术在同一切口下同时使用UTN固定胫骨。　　股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折相对较少且治疗复杂，治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度以及术者对内固定应用的熟练程度来确定内固定方式。作者的经验是：手术需在全麻和良好肌松状态下进行，对移位不明显的GardenⅠ型和GardenⅡ股骨颈骨折，优先复位固定股骨颈骨折，以免骨折移位加大，导致再复位困难，也可使用股骨重建钉同时固定股骨颈和股骨干；对移位明显的GardenⅢ型和GardenⅣ股骨颈骨折，宜首先复位固定股骨干，钢板固定后再设法闭合复位股骨颈骨折，空心钉固定。

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