功能性消化不良

功能性消化不良首席医学网2009年04月29日16:10:09Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：吴万桂，林惠华作者单位：南京医科大学附属南京第一医院消化科，江苏南京210006

【关键词】功能性消化不良；胃肠动力障碍；文献综述

功能性消化不良（FD）是一种十分常见的临床症候群，西方国家流行病学研究表明每年有15%～20%的人经历过消化不良。其症状主要包括：上腹痛，指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域的疼痛；上腹部烧灼感，指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域的灼热感；餐后饱胀，指食物长时间潴留在胃内的不适感觉；早饱感，即进食不久患者即感到胃已充盈，而不能进常规量的饮食。罗马Ⅲ学术委员会建议使用以下定义：FD是指存在被认为源自胃十二指肠区域的症状，且无任何可以解释这些症状的器质性、系统性或代谢性疾病。该病曾被命名为非溃疡性消化不良、原发性消化不良、特发性消化不良等，但现已认可FD这一术语［1］。

FD是常见病，其发病机制尚未完全清楚，大多数学者认为FD不是一个明确的单一的疾病过程，而是包括多种不同机制和多因素所致的综合征，且没有器官或结构上的异常被发现来解释这些症状的出现。目前认为与下列因素有关。

1.1幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染

Hp在FD中的作用一直受到争议。Lanbert等提出30%～70%的FD患者有Hp感染，并提出Hp可能是促进FD消化不良症状发展的病理生理学基础。Tack等［2］对FD的问卷调查发现17%的患者有急性肠道感染发作史，提示部分FD为感染后起因，其中包括Hp感染。Cochrane荟萃分析发现根除Hp后随访12个月，症状复发相对危险率较安慰剂治疗率低8%（NNT=17）。一项对158例FD患者行随机双盲对照实验并随访12个月，发现Hp根除组可显著改善FD症状［3］。但是很多研究表明，单纯抗Hp治疗并不能很好地缓解FD的症状。在消化不良症状的改变和生活质量的改善方面，是否根除Hp并没有显著的差别［4］。且胃镜检查发现，约有半数患者有Hp感染，但并不显著高于一般对照人群，另有相当一部分病人的临床症状很明显，却不能证实有Hp感染。Nicholas等对278例Hp感染的FD患者进行了为期12个月的抗Hp治疗，结果提示，当消除Hp感染后FD患者的症状并没有得到很好的改善。一项对258例FD患者的呼气试验显示Hp感染率为41.6%，正常对照组为41.8%，不同症状患者之间的Hp感染率、Hp阳性和阴性者消化不良症状发生率亦无明显差异［5］，而另一项对FD患者检测发现Hp感染率为67.15%，正常对照组37.5%，两者有显著差异［6］，这可能与检测方法和受检人群不同有关。流行病学研究未能证实Hp感染与FD之间密切关系，但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。鉴于根除Hp后确有部分患者近期症状改善，且更重要的是可能获得临床症状的长期缓解，目前大部分学者肯定Hp感染在FD发病中的作用。

1.2胃肠动力障碍

目前普遍认为胃肠动力障碍是FD的主要病理生理基础。胃排空延迟曾被认为是FD最主要的病理生理机制［7］。研究表明，胃排空延迟与消化不良症状的类型及其严重程度相关，胃固体食物排空障碍患者更易出现餐后饱胀、恶心和呕吐等症状。国内研究显示，FD患者中31.8%存在胃排空延迟，45.5%存在近端胃容受性障碍。有研究者通过同位素和超声研究证实FD患者胃内容物分布异常，在远端胃积聚相对较多，提示餐后近端胃容受功能受损。餐后胃容受功能降低往往伴有胃内压力上升，激活胃壁机械感受器，从而引起消化不良症状。Talley等［8］发现40%患者存在近端胃容受性障碍，并与早饱症状有关。有研究者认为上消化道运动功能障碍可能是引起上腹饱胀、嗳气、早饱等症状的主要原因。兰梅［9］研究FD运动障碍亚型患者胃固体排空功能与其临床症状关系发现，FD运动障碍亚型中67.5%的患者有胃排空异常，提示FD患者有明显的胃排空延迟。用双核素标记试验检测60例FD和27例正常人的胃排空功能，38%的FD患者固体和液体排空时间同时延迟［10］。有学者对30例FD患者行核素检测，发现FD胃排空延缓者占60%。对FD患者进行胃内食物分布与症状的相关性分析［10］证实，胃内容物分布异常与恶心和早饱症状有明显相关性。有大量的文献报道肌电和运动异常出现在FD病人中，表现为胃排空延迟、胃窦低动力、胃运动节律紊乱、异常的小肠传输以及小肠动力紊乱等，这些异常单独或不同组合出现于50%的FD病例中。

1.3内脏感觉异常

FD患者往往具有内脏高敏性，对弱的收缩会有明显的疼痛感受，其感觉异常的机制仍不清楚。FD患者的痛阈较正常人低，其对疼痛的忍受性低于正常人，且痛觉过敏往往不仅仅限于胃局部。有研究提示约半数的FD患者对胃扩张有高敏性，餐后疼痛在有内脏高敏性的病人比对照组更显著，说明内脏敏感性增高是FD发病的一个重要机制。另外，内脏高敏性对胃排空正常的FD起重要作用，其痛阈降低，使胃刺激信号在中枢放大，出现各种临床不适。朱良如等［1112］研究发现FD患者胃感知、不适和疼痛阈值较正常人明显下降，患者胃黏膜肥大细胞和肠嗜铬细胞数量增多，功能活跃。5HT是MC、EC细胞在体内的重要介质，朱氏进一步研究还发现，近端胃黏膜中5HT合成增加及5HT1A受体表达增高，认为5HT始动了一系列的级联反应，最终导致感觉过敏。

1.4精神、心理因素

研究表明精神、心理因素可能与FD的发病有关。有研究人员调查发现FD患者较健康人更具有神经质、焦虑和抑郁倾向，在工作和家庭方面有更多的不顺心，并提示在药物治疗的基础上配合心理治疗可明显提高FD的临床疗效，表明精神、心理因素和FD的发病有关。有证据表明，中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。动物实验研究发现，急性精神应激易增加机体对内脏刺激的敏感性，处于焦虑状态的大鼠内脏敏感性明显增加。类似情况也见于人类，精神不集中时，机体对胃肠道扩张的敏感性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时敏感性增高。心理及抗抑郁治疗可改善患者症状及病理生理变化也支持这一结论。李会香等［13］调查发现，FD患者存在性格异常，与对照组比较，EPQ的E分低（P<0.01），说明FD患者具有个性内倾、悲观和抑郁的个性特点，其结果支持Eysendc假说，说明FD的发病与患者自主神经系统不稳定对心理应激反应过强有关。FD是一种公认的心身疾病，精神、心理因素的研究进展表明其可能是FD的重要病因。采用症状评分量表（SCL90）问卷调查分析心理社会因素与功能性胃肠道疾病的关系，其中躯体化、人际敏感、不良生活事件与功能性胃肠道疾病显著相关。采用艾森克人格问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表对130例FD患者的心理测试显示，FD具有明显的神经质倾向和个性内向的特点。其神经质的个性特征与焦虑、抑郁存在正相关性。王玲等［14］对32例FD患者调查显示，其发病与情绪因素明显相关。临床观察表明，人的精神和情绪对胃动力有明显影响。FD病人常伴有焦虑和抑郁等心理障碍，这些心理障碍会影响胃酸的分泌、胃黏膜的血流、胃肠蠕动功能而导致FD，且FD病人迷走神经张力较正常人低。

胃肠激素、一氧化氮、饮食因素（如高脂饮食、喝茶、喝咖啡、吸烟、饮酒等）和胃酸等均被认为与FD的发病有关。

罗马Ⅲ学术委员会从临床角度出发，将FD分在B1类，而出于临床应用和治疗考虑，将B1类细分为：（1）餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome，PDS），即B1a；（2）上腹痛综合征（epigastricpainsyndrome,EPS），即B1b。

2.1FD诊断标准

病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：（1）餐后饱胀；（2）早饱感；（3）上腹痛；（4）上腹烧灼感。同时无器质性原因可解释上述症状（包括上消化道内镜检查结果）。

2.2PDS诊断标准

病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：（1）每周发作数次，进常规量饮食后出现餐后饱胀；（2）每周发作数次，因早饱感而不能进常规量饮食。

患者可同时具有：（1）上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气；（2）可同时具有EPS症状。

2.3EPS诊断标准

病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且需同时具备下列所有条件：（1）每周至少1次有中度上腹痛或烧灼感；（2）疼痛间歇发作；（3）不向胸部或腹部其他部位发射；（4）排气或排便后不能缓解；（5）不符合胆囊及肝、胰、壶腹括约肌功能障碍标准。

患者可同时具有：（1）疼痛为烧灼样，但不是胸骨后；（2）疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦发生；（3）可同时具有PDS症状。

主要是缓解或消除消化不良症状，改善病人的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案。

3.1一般治疗

帮助患者认识及理解病情；建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药，避免个人生活经历中会诱发症状的食物；注意根据患者不同特点进行心理治疗，提高患者应对症状的能力。

3.2药物治疗

3.2.1根除Hp治疗有研究者［15］分析显示Hp的清除对于FD患者具有明显的作用，亦有研究表明是否根除Hp对FD患者症状改善没有显著差异。Hp在FD中的致病作用尚未完全阐明，故无须常规应用抗Hp治疗，对少部分有Hp感染的FD患者可能有效，对于症状严重者可试用。对慢性活动性胃炎、肠化、糜烂等均可考虑抗Hp的根除治疗，其他患者本人要求行该治疗者亦应给予治疗。

3.2.2抑制胃酸分泌药一般适用于EPS患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。Cochrane荟萃分析认为，H2受体拮抗剂治疗FD比安慰剂更为有效（NNT=8）。Moayyedi等系统回顾了12组临床试验，认为H2受体拮抗剂治疗FD的疗效优于安慰剂，其它荟萃分析亦得出相似结论。许多研究［16］显示H2受体拮抗剂优于安慰剂，但标准剂量的H2受体拮抗剂的应用周期不要超过8周。提高H2受体拮抗剂的用量和使用时间并无必要，而且，PPI的作用好于H2受体拮抗剂和安慰剂［17］。

3.2.3促胃肠动力药胃排空延迟被认为是FD的主要病理生理机制，促胃肠动力制剂，诸如多潘立酮、西沙比利等已在世界范围内广泛用于治疗FD。有资料显示，多潘立酮和西沙比利比安慰剂明显有效。促胃肠动力药一般适用于PDS患者。多潘立酮10mg，3次·d-1，或西沙必利5～10mg，3次·d-1，均在餐前15～30min服用，疗程2～8周。其他动力药还包括红霉素、胆囊收缩素拮抗剂和鸦片制剂拮抗剂等。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。

3.2.4抗抑郁药上述治疗效果欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。SSRI（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）对治疗FD有潜在的作用，因为可以提高5HT的释放［18］，而后者不仅作用于中枢神经系统，还作用于肠丛神经系统。5HT3受体拮抗剂已用于FD治疗。韩琴在抗抑郁药治疗FD的对照研究中认为，单独应用抗抑郁药能有效治疗FD，且不良反应少而轻［19］。

由于FD发病机制目前尚不明确，故暂无特效药，主要是经验性治疗。对FD患者进行心理护理可改善其认知水平及应对能力，缓解其心理应激反应，使其保持乐观的生活态度和自信平稳的情绪，对改善症状、提高生活质量有重要作用。我们发现，伴有焦虑、抑郁等精神症状者每晚加服多塞平并加强心理暗示、情绪调控等治疗后，在焦虑、抑郁等症状缓解或减轻的同时，FD症状亦有明显好转或减轻。周秋涛等［20］研究发现，多巴胺受体拮抗剂联合选择性5HT摄取抑制剂的抗抑郁药治疗FD疗效满意，安全性好，是目前治疗FD的可行方案。

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