弓形虫病

弓形虫病（toxoplasmosis）由刚地弓形虫（ToxoplasmagondiiNicolle&Manceaux,1908）寄生人体引起。弓形虫呈世界性分布，在温血动物中广泛存在，猫科动物为其终宿主和重要的传染源。中间宿主包括哺乳类动物和人等。弓形虫寄生在除红细胞外的几乎所有有核细胞中，可引起人畜共患的弓形虫病，尤其在宿主免疫功能低下时，可致严重后果，是一种重要的机会致病原虫（opportunisticprotozoan）。【病原形态】弓形虫在其生活史中有5种主要形态：即滋养体、包囊、裂殖体、配子体和卵囊，但对人体致病及与传播有关的发育期为滋养体、假包囊与包囊和卵囊（亦称囊合子）。

滋养体（trophozoite）呈香蕉形或半月形，一端较尖，一端钝圆；一边扁平，另一边较膨隆；长4～7μm,宽2～4μm，平均为1.5×5.0μm。经姬氏或瑞氏染色后可见滋养体的胞浆呈蓝色，胞核呈紫红色，位于虫体中央；在核与尖端之间有染成浅红色的颗粒称副核体。在急性期，滋养体常散在于腹腔渗出液或血流中，单个或成对排列。细胞内寄生的滋养体以内二芽殖、二分裂及裂体增殖等方式不断增殖，一般含数个至十多个虫体，这个由宿主细胞膜包绕的虫体集合体称假包囊（pseudocyst），假包囊中的滋养体又称速殖子（tachyzoite）。包囊（cyst）圆形或椭圆形,直径5～100μm,具有由虫体分泌的一层富有弹性的坚韧囊壁，内含数个至数千个虫体。囊内的滋养体称缓殖子（bradyzoite），其形态与速殖子相似，但虫体较小核稍偏后。包囊可长期在组织内生存，在一定条件下可破裂，缓殖子进入新的细胞。卵囊（oocyst）圆形或椭圆形，具有两层光滑透明的囊壁，其内充满均匀小颗粒。成熟卵囊大小为11×12.5μm，含2个孢子囊，每个孢子囊内含4个新月形子孢子。

【生活史】弓形虫发育过程需要两个宿主，经历无性生殖和有性生殖两个世代的交替。猫科动物为终宿主，在终宿主小肠上皮细胞内进行有性生殖，同时也可在肠外其它组织细胞内进行无性增殖，故猫是弓形虫的终宿主兼中间宿主。在其它动物或人体内只能进行无性增殖，这些动物和人都是中间宿主。中间宿主极其广泛，包括各种哺乳类动物和人等，可寄生在除红细胞外的几乎所有有核细胞中。

1．在终宿主体内的发育猫或猫科动物吞食卵囊、包囊或假包囊后，子孢子、缓殖子或速殖子在小肠内逸出,主要在回肠部侵入小肠上皮细胞发育增殖，经3～7天，上皮细胞内的虫体形成裂殖体，成熟后释出裂殖子，侵入新的肠上皮细胞形成第二代裂殖体，经数代裂体增殖后，部分裂殖子发育为雌雄配子体，继续发育为雌雄配子,雌雄配子受精成为合子，最后形成卵囊，从上皮细胞内逸出进入肠腔，随粪便排出体外，在25℃和适宜湿度环境条件下经2～4天即发育为具有感染性的成熟卵囊。同时，弓形虫也可在终宿主猫的肠外组织中进行无性增殖。2．在中间宿主体内的发育当猫粪内的卵囊或动物肉类中的包囊或假包囊被中间宿主如人、羊、猪、牛等吞食后，在肠内逸出子孢子、缓殖子或速殖子，随即侵入肠壁经血或淋巴进入单核巨噬细胞系统的细胞内寄生，并扩散到全身各组织器官，如脑、淋巴结、肝、心、肺、肌肉等进入细胞内并发育增殖，形成假包囊，破裂后，速殖子侵入新的组织细胞,主要以内二芽殖法增殖。虫体侵入宿主细胞是一个主动的过程，在免疫功能正常的机体，部分速殖子侵入宿主细胞后，特别是脑、眼、骨骼肌的虫体增殖速度减慢，形成囊壁而成为包囊，包囊在宿主体内可存活数月、数年或更长。当机体免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂时，组织内的包囊可破裂，释出缓殖子，进入血流并到其它新的组织细胞形成包囊或假包囊，继续发育增殖。

【感染途径及方式】感染途径：经口吃进猫粪内的卵囊或动物肉类中的包囊或假包囊。经胎盘垂直传播感染，经损伤的皮肤粘膜、节肢动物以及经输血或器官移植等途径感染。感染方式：吃生或半生的含包囊或假包囊的动物肉、蛋、奶制品及被卵囊污染的食物和水可致感染；养猫，接触猫和猫粪等易获感染。易感家畜有猪、猫、牛、羊、犬、马、兔等；野生动物有猩猩、浣熊、狼、狐狸、野猪等至少32种以上。家畜的阳性率可达10%～50%，可食用的肉类感染相当普遍，人如果生或半生吃这些动物的肉有可能获得感染。孕妇感染后可经胎盘垂直传播给胎儿。输血、器官移植或节肢动物叮咬可将病人或感染者体内的假包囊、包囊传播给其他人。

1．病原学检查（1）涂片染色法：取急性期患者的腹水、胸水、羊水、脑脊液或血液等经离心后，沉淀物作涂片，或采用活组织穿刺物涂片，如骨髓穿刺，经姬氏染色后，镜检弓形虫滋养体。此法简便，但阳性率不高，阴性者不能排除，须进一步检查。此外也可将切片用免疫酶或荧光染色法，观察特异性反应，可提高虫体的检出率。（2）动物接种分离法或细胞培养法查找滋养体：采用敏感的实验动物如小白鼠，将样本接种于腹腔内，一周后剖杀，取腹腔液镜检，阴性需盲目传代至少3次。样本亦可接种于离体培养的单层有核细胞。动物接种和细胞培养也是目前比较常用的病原检查法。

1．致病机制弓形虫的致病作用与虫株毒力、宿主的免疫状态有关。根据虫株的侵袭力、繁殖速度、包囊形成与否及对宿主的致死率等，刚地弓形虫可分为强毒和弱毒株系。强毒株侵入机体后迅速繁殖，可引起急性感染和死亡，通常是由急性感染的人或动物体内分离出来的；弱毒株侵入机体后，增殖缓慢，在脑或其它组织形成包囊，很少引起死亡，通常由隐性感染或无症状的携带者体内分离出来。虫株毒力与虫体棒状体分泌的磷酸酯酶A2有关。目前国际上公认的强毒株代表为RH株,弱毒株代表为Beverley株。绝大多数哺乳类动物、人及家畜、家禽等对弓形虫都是易感中间宿主，易感性则因种而有所差异。速殖子期是弓形虫的主要致病阶段，在细胞内寄生和迅速繁殖，以致细胞被破坏，速殖子逸出后又侵犯邻近的细胞，如此反复破坏，因而引起组织的炎症反应、水肿、单核细胞和少数多核细胞浸润。包囊在宿主体内一般反应轻微，包囊内缓殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊亦是中间宿主之间或中间宿主与终宿主之间互相传播的主要感染虫期。包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，可致功能障碍。包囊增大到一定程度，可因多种因素而破裂，释放出缓殖子，多数缓殖子被宿主免疫系统所破坏，一部分缓殖子可侵入新的细胞形成假包囊或包囊。缓殖子的死亡可激起强烈的迟发型超敏反应，如在脑部，这一区域即逐渐由胶质细胞所代替，这种病灶很多时，宿主就会出现慢性脑炎的症状。如视网膜细胞被速殖子大量破坏或形成许多包囊,则可引起视网膜炎甚至失明。当宿主免疫功能受损时，包囊活化、复苏，缓殖子转化为速殖子。

2．临床分型弓形虫抗体广泛存在于人群中，但临床上弓形虫病患者却相对较少，说明绝大多数的感染都是隐性的，没有明显的症状和体征。弓形虫病分先天性和获得性两型。（1）先天性弓形虫病：是经胎盘感染的，母亲在孕期感染弓形虫，在母体原虫血症时，虫体经胎盘血流引起胎儿的先天性感染，可严重影响出生人口素质。母体在孕前感染弓形虫的，一般不会传染给胎儿。据国外文献报告，在全球范围内，孕妇的弓形虫初次感染机率约为0.1%～1%，有的地区可高达3%～9%。在此种情况下，约有50%的胎儿受到先天感染；婴儿出生时出现症状或有畸形者病死率为12%，而存活者中80%有精神发育障碍，50%有视力障碍。在孕期的前三个月内感染，症状较严重，可致流产、早产、死产或脑积水、小脑畸形、小眼畸形等胎儿畸形,还会增加妊娠的合并症。受染胎儿或婴儿多数表现为隐性感染，有的出生后数月或数年甚至成年时才出现症状。受到感染而能存活的儿童常因脑部先天性损害而致智力发育不全或癫痫，有的成年后出现视网膜脉络膜炎。妊娠后期的感染，病损多数较轻。先天性弓形虫病的典型表现有脑积水、大脑钙化灶、视网膜脉络膜炎和精神、运动障碍。此外，还可伴有发热、皮疹、呕吐、腹泻、黄疸、肝脾肿大、贫血、心肌炎、癫痫等。受到感染的母亲在产下一胎先天性感染的婴儿后，因本身成为慢性感染者，故少见次胎再出现先天性感染的。（2）获得性弓形虫病：系指出生后由外界获得的感染，占绝大多数。常无特异性症状和体征，须与有关疾病相鉴别。弓形虫感染可引起多脏器损害，常累及脑和眼部，如脑炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常。弓形虫眼病以视网膜脉络膜炎为多见，成人表现为视力突然下降，婴幼儿可表现出对外界事物反应迟钝，也有出现斜视、虹膜睫状体炎、色素膜炎等，多见双侧性病变，视力障碍的同时常伴全身反应或多器官病损。淋巴结肿大也是最常见的临床表现之一，多见于颌下和颈后淋巴结，伴有长时间的低热、疲倦、肌肉不适、肝脾肿大或全身中毒症状。若弓形虫急性播散，常可引起脑膜脑炎、肝炎、肺炎、心肌心包炎、广泛性肌炎、关节炎、肾炎和腹膜炎等。隐性感染者，若患有恶性肿瘤、施行器官移植、长期接受放射治疗、应用免疫抑制剂以及细胞毒剂等或先天性、后天性免疫缺陷者，如艾滋病患者，都可使隐性感染状态转为急性或亚急性，从而出现严重的全身性弓形虫病，其中多并发弓形虫脑炎而致死。

1．流行概况该虫呈世界性分布，广泛存在于多种哺乳类动物，人群感染也相当普遍。据血清学调查，人群抗体阳性率为25%～50%，个别地区高达90%。估计全球约有10亿人被弓形虫感染，多数属隐性感染。国内在1985～1996年报告采用IHA方法的调查结果统计，全国有26省（市、区）在257个县（市）中共调查了102935人，发现阳性5066人，平均阳性率4.922%。弓形虫病与气候、地理等自然条件、性别关系不大，但常与生活习惯、生活条件、接触猫科动物及其来源产品等因素有关。在职业分布上，动物饲养员、屠宰工、猎人、剥兽皮工人、弓形虫实验室工作人员以及兽医等，接触弓形虫的机会较多而容易受感染。弓形虫感染率与养猫呈正比。本病与获得性免疫缺陷综合症即艾滋病（AIDS）患者关系密切，约有5%～10%的AIDS患者合并弓形虫感染。有人报告脑弓形虫病85例，其中70例合并AIDS，并发率为82.35%。易感家畜有猪、猫、牛、羊、犬、马、兔等；野生动物有猩猩、浣熊、狼、狐狸、野猪等至少32种以上；曾在52种啮齿类体内发现弓形虫。家畜的阳性率可达10%～50%，可食用的肉类感染相当普遍，常形成局部暴发流行，严重影响畜牧业发展，亦威胁人类健康。造成广泛流行的原因很多：①滋养体、包囊以及卵囊具有较强的抵抗力。滋养体对温度敏感，对化学药品抵抗力低，但对寒冷有抵抗力，在低温冷冻下可保持较长时间不丧失毒力。猪肉中的包囊在冰冻状态可活35天，在-196℃的甘油保存液中，可长期存活。卵囊对外界的抵抗力很强，在室温下活3个月，在潮湿的泥土中活117天，在粪中于室外6～36℃的日光下活46天，阴天（5.5～35.5℃）活76天，在自然界常温常湿条件下可存活l～1.5年。②多种生活史期都具感染性；③中间宿主广泛，可感染140余种哺乳动物；④在终宿主之间、中间宿主之间、终宿主与中间宿主之间均可互相传播；⑤包囊可长期生存在中间宿主组织内；⑥卵囊排放量大。猫吞食包囊后约3～10天，吞食假包囊或卵囊后约需20天就能排出卵囊。被感染的猫，一般每天可排出1000万个卵囊，排囊可持续约10～20天，其间排出卵囊数量的高峰时间为5～8天，是传播的重要阶段。2．流行环节（1）传染源：动物是本病的主要传染源，猫及猫科动物是重要传染源。人经胎盘的垂直传播具有传染源的意义。（2）传播途径：包括经胎盘垂直传播、经消化道、经损伤的皮肤粘膜、节肢动物以及经输血或器官移植等途径传播。食入未熟的含各个发育期弓形虫的肉制品、蛋品、奶类或被卵囊污染的食物和水可致感染；肉类加工人员、弓形虫实验室工作人员有可能经口、鼻、眼结合膜或破损的皮肤、粘膜感染；输血或器官移植也可能引起感染。节肢动物携带卵囊也具有一定的传播意义。（3）易感人群：人类对弓形虫普遍易感。胎儿和婴幼儿的易感性比成人高，肿瘤和免疫功能缺陷或受损患者比正常人更易感。人通常无性别上的易感差异，但有随接触机会增多而上升的趋势。