高泌乳素血症

高泌乳素血症2009年01月01日来源：WWW.511511.COM【概述】高泌乳素血症（hyperpro-lactinemia,hprl），系指由内外环境因素引起的，以prl升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。近20几年来，关于prl的生理生化研究取得巨大的进展，而prl放免测定、颅脑ct和mri诊断技术的进步，提高了hprl的诊断水平，其发生率也有增高趋势。同时抗催乳素药物溴隐亭（bromocriptine,parlodel）的问世和经蝶显微手术的开展使hprl的诊治出现了新局面。【诊断】一、病史重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起hprl相关药物治疗史。二、查体全身查体。注意有无肢端肥大、粘液性水肿等症象。妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。乳房检查注意大小、形态、有无肿块、炎症溢乳（双手轻挤压乳房）。溢出物性状和数量。三、内分泌功能检查（一）垂体功能：fsh、lh降低，lh/fsh比值升高。prl升高≥25ng/ml。一般认为<100ng/ml多为功能性。≥100mg/ml应注意排除prl腺瘤。肿瘤越大prl越高。如肿瘤直径d≤5mm，prl为171±38ng/ml；d=5～10mm206±29ng/ml；≥10mm485±158ng/ml。巨大腺瘤出血坏死时prl可不升高。需指出：目前临床所用prl放射药箱仅测定小分子prl（mw25000），而不能测定大/大大分子（mw5～100000）prl，故某些临床症状明显而prl正常者，不能排除所谓隐匿型高泌乳素血症（occulthyperprolactinemia），即大/大大分子高催乳素血症。（二）卵巢功能检查：e2、p降低、t升高。（三）甲状腺功能检查：hprl合并甲低时tsh升高、t3、t4、pbi降低。（四）肾上腺功能检查：hpel合并柯兴氏症和男性化症候时，t、△4dione、dht、dhea、17ks升高、血浆皮质醇升高。（五）胰腺功能检查：hprl合并糖尿病、肢端肥大症时，应测定胰岛素、血糖、胰高血糖素和糖耐量试验。四、泌乳素功能试验（一）泌乳素兴奋试验1.促甲状腺素释放激素试验（trhtest）：正常妇女1次静注trh100～400μg，15～30分钟prl较注药前升高5～10倍、tsh升高2倍。垂体肿瘤时不升高。2.氯丙嗪试验（chlorpromazinetest）：氯丙嗪经受体机转，阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能，促进prl分泌。正常妇女肌注25～50mg后60～90分钟血prl较注药前升高1～2倍，持续3小时。垂体肿瘤时不升高。3.灭吐灵试验（metoclopramidetest）：该药物为多巴胺受体拮抗剂促进prl合成和释放。正常妇女静注10mg后30～60分钟，prl较注药前升高3倍以上。垂体肿瘤时不升高。（二）泌乳素抑制试验1.左旋多巴试验（l-dopatest）：该药为多巴胺前体物，经脱羟酶作用生成da而抑制prl分泌。正常妇女口服500mg后2～3小时prl明显降低。垂体肿瘤时不降低。2.溴隐亭试验（bromocriptinetest）：该药为多巴胺受体激动剂、强力抑制prl合成和释放。正常妇女口服2.5～5.0mm后2～4小时prl降低≥50％，持续20～30小时。功能性hprl和prl腺瘤时下降明显，而gh、acth下降幅度低于前两者。【治疗措施】一、对因和原发病治疗如祛除不良精神刺激，停用致hprl药物，积极治疗原发性疾病如垂体肿瘤、甲状腺功能低下、柯兴症等。二、抗泌乳素-溴隐亭疗法溴隐亭是一种半合成麦角碱衍生物，为多巴胺受体激动剂、可经受体机转，促进prl-ih合成和分泌，抑制prl合成和释放，并直接作用于垂体肿瘤和prl细胞遏制肿瘤生长和阻抑prl、gh、tsh和acth分泌。溴隐亭疗法适用于各种类型hprl，也是垂体腺瘤（微/巨腺瘤）首选疗法，尤以年轻不孕期盼生育者为然。剂量2.5～7.5mg/d，口服。其他抗泌乳素药物包括：左旋多巴（levo-dopa）、八氢苯并喹啉（cv205-502）、维生素b6等。详见内分泌治疗章抗泌乳素节。三、促排卵治疗适用于hprl、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物的综合疗法：①溴隐亭-cc-hcg；②溴隐亭-hmg-hcg；③gnrh。脉冲疗法-溴隐亭等。综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期并提高排卵率和妊娠率。四、手术疗法适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效和嫌染细胞瘤多种垂体激素分泌者。现行的经蝶显微手术（trans-sphenoidalmicrosurgery）、安全、方便、易行，疗效类似于溴隐亭疗法。手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效。手术缺点是：垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者，手术不易彻底或损伤，致成脑脊液鼻腔瘘，继发垂体功能减退。五、放射治疗适用于hp系统非功能性肿瘤，以及药物和手术治疗无效者。照射方法包括：深部x线、60co、α粒子和质子射线。同位素90钇、198金垂体植入等。【病因学】正常prl脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。prl分泌受下丘脑prl-rh和prl-ih双重调节，而在正常排卵月经周期中prl始终处于cns下丘脑多巴胺能神经介质和prl-ih张力性抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起的hppl。hprl可为生理性和病理性因素所引起。一、生理性高催乳素血症（一）夜间和睡眠（2～6am）。（二）晚卵期和黄体期。（三）妊娠期：较非孕期升高≥10倍。（四）哺乳期：受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。（五）产褥期：3～4周。（六）低血糖。（七）运动和应激刺激。（八）性交：在性高潮时明显升高。（九）胎儿和新生儿（≥28孕周～产后2～3周）。二、病理性高催乳素血症（一）下丘脑-垂体病变1.肿瘤：非功能性颅咽管瘤、肉瘤样病（sarcoid）神经胶质细胞瘤。功能性prl腺瘤46％；gh腺瘤22～31％。prl-gh腺瘤5～7％；acth腺瘤&nelson'ssyndrome4～15％。多功能腺瘤10％；未分化瘤19～27％。2.炎症：颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病。3.破坏：损伤、手术、动一静脉畸形、肉芽肿病（hand-schüller-christian'ssyndrome）。4.空泡蝶鞍综合征。5.垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。6.精神创伤和应激。7.帕金森病。（二）原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。1.假性甲状旁腺功能减退（pseudo-parathyroidism）。2.桥本甲状腺炎（hashimoto'sthyroiditis）。（三）异位prl分泌综合征：未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。（四）肾上腺及肾病：阿狄森氏病、慢性肾功衰竭。（五）多囊卵巢综合征。（六）肝硬化。（七）妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。（八）局部刺激：乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。（九）医源-药物性因素：1.胰岛素低血糖。2.性激素（雌-孕激素避孕药）。3.合成tsh-rh。4.麻醉药：吗啡、美沙酮、蛋氨酸脑啡肽。5.多巴胺受体阻断剂：phenothiazones、haloperidol、metoclprimide、domperidone、pimozide、sulpiride。6.多巴胺重吸收阻断剂：nomifensine。7.cns多巴胺降解剂：reserpine、amethyl-dopa。8.多巴胺转化抑制剂：阿肽。9.单胺氧化酶抑制剂。10.二苯氮类衍生物：二苯唑氮类、氨甲酰氮、因忽顿、丙咪嗪（imipramine）、阿密替林（amitriptyline）、苯妥因（phenytoin）安定和氯硝基安定（clonazepam）。11.组胺和组胺h1、h2、受体拮抗剂：5羟色胺、amphetamines、hallucinogens、h1受体拮抗剂（氯苯甲嗪meclizine、吡苄明、pyribenzamine）、h2受体拮抗剂（甲氰咪呱cimitidine）。（十）特发性。【病理改变】一、肿瘤型高泌乳素血症二、产后型高泌乳素血症三、特发型高泌乳素血症四、医源性高泌乳素血症【临床表现】一、月经失调原发性闭经4％，继发性闭经89％，月经稀少、过少7％。功血、黄体功能不健23～77％。二、溢乳典型hprl表现为闭经-溢乳综合征，在非肿瘤型中为20.84％，肿瘤型中70.58％，单纯溢乳63～83.55％。溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳（macromastia）。三、不孕70.71％原发性抑或继发性。系无排卵，黄体不健或黄素化不破裂卵泡综合征（lufs）所引起。【并发症】（一）低雌激素反应：见于长期闭经者，如潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。（二）视力和视野变化：见于垂体肿瘤累及视神经交叉时，可出现视力减退，头痛、晕眩、偏盲和失明，以及颅神经、、功能损害。眼底水肿、渗出。（三）高雄激素反应：中度肥胖、脂溢、痤疮多毛。（四）肢端肥大症：见于prl-gh腺瘤时，gh升高。（五）粘液性水肿：见于合并甲低时。（六）糖尿病和糖耐量试验异常。【辅助检查】（一）蝶鞍断层：正常妇女蝶鞍前后径<17mm，深度<13mm、面积<130mm2、容积<1100mm3。若出现如下景象应作ct：①风船状扩大（ballooning）；②双鞍底或重缘（doublefloors）；③鞍内高/低密度区或不均质；④平皿变形（saucer、likepattern）；⑤鞍上钙化灶（hyperostosis）；⑥前后床突骨质疏松或鞍内空泡样变；⑦骨质破坏（erosion）。（二）电子计算机断层（ct）和核磁共振（mri）：颅内病灶精确定位和放射测量。（三）造影检查：包括：海棉窦造影（intercavernoussinusvenography）、气脑造影（pneumoencephalography）和脑血管造影（vasoencephalography）。眼科检查　包括视力、视野、眼压、眼底检查，以确定有无颅内肿瘤压迫症象。
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