1963年重症监护医学出现之新生儿及儿童中仍有较高的发病率和病死率。本文就其研究进展作一综述。
1发病机制
感染性休克代表了宿主对全身性炎症的病理生理反应，已知诱发全身性炎症的两类诱导剂是内毒素（革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分）和超抗原〔包括革兰阳性细菌的肽聚糖／脂磷壁酸复合物、外毒素（如toxicshocksyndrometoxin-1，tSST-1，毒素性休克综合征毒素-1）及与分支杆菌和病毒有关的毒素〕。循环中的内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖蛋白和cD14受体结合导致炎性基因的激活和表达〔1〕。超抗原可不经过通常的抗原呈递细胞（aPC）和t细胞受体（tCR）识别过程而引发血循环中30％的t淋巴细胞活化。活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程并激活磷脂酶a2、环氧合酶、补体及其它细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子（pAF）、白细胞三烯和细胞因子升高〔2〕。肿瘤坏死因子-α（tNF-α）和白细胞介素-1β（iL-1β）协同作用促进级联反应的正反馈，并引起发热、血管扩张、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。制剂-1，pAI-1）的表达增加，pAI-1水平与儿童脑膜炎球菌败血症和感染性休克的预后有关〔3〕，败血症引发的多器官衰竭也与细胞粘附分子、血管细胞粘附分子、组织因子和pAI-1相关联。
2第1小时的治疗
2．1 保持呼吸道通畅 80％脓毒性休克患儿需要通气治疗〔4〕。对于临床诊断有呼吸窘迫的患儿应行气管插管，插管期间扩容和作为诱导剂的氯氨酮的使用有助于预防正压通气相关联的低血压。
2．2 扩容治疗 所有感染性休克患儿均需扩容。感染性休克的开始10min内可给予20ml／kg甚或40～60ml／kg的液体〔4〕，此项治疗可安全进行而没有增加肺水肿的危险。如果肝脏增大或肺部听到新的湿罗音，应考虑是否继续扩容。当精神状态、毛细血管再充盈、脉搏和尿量得到改善，应考虑停止扩容。然而，在某些儿童，第1小时扩容可能需要
2．3 心血管治疗 尽管经过扩容，许多严重感染性休克患儿伴有心血管功能不全，可能是心功能衰竭或是血管衰竭，也可能是明显的心血管衰竭，治疗应视具体情况而定。心功能衰竭患儿使用加强心肌收缩药可能有利而使用血管收缩药可能有害。心功能正常而血管衰竭应在使用血管收缩药的情况下保持适当的心输出量〔5〕。虽然各
2．4 肾上腺功能不全 某些患儿尽管给予强有力的扩容和血管活性药物，但血压和灌流量仍不能恢复，可能存在肾上腺功能不全，尤其伴有暴发性紫癜（华-佛综合征和肾上腺出血）或既往有长期使用皮质类固醇史（肾上腺轴抑制）者〔7〕，应使用氢化可的松（按休克剂量而不是应急剂量），首剂50mg／kg，然后每小时2．5mg／kg。
2．5 抗生素治疗 虽然抗生素应用不能代替感染性休克患儿的扩容及心血管治疗，但败血症和感染性休克的恢复取决于感染源的根除。
3 感染性休克的巩固治疗
3．1 心血管衰竭 扩容后血灌注仍然低下、有代谢性酸中毒或少尿则需要血管内监测，以便确定低血容量、心血管功能紊乱对进展中休克的影响。保持肺毛细血管楔压（pCWP）在0．078～0．156kPa间，以确保适当的心室充盈压。不同时间不同情况下需要的正性心肌药、血管收缩药和血管扩张药也是变化的。以心功能衰竭为主的患儿常常需要加用血管扩张药以降低全身血管阻力增加心输出量。以血管衰竭为主的患儿随着心功能紊乱的发展常常需要加用正性心肌收缩药。心血管治疗的目标是维持适当的氧运输和组织灌注。灌注压随着中心静脉压（cVP）的降低或mAP的升高而升高。通过维持适当的血红蛋白浓度（＞100g／l）和氧饱和度、增加心输出量来完成适当的氧运输。达到上述目标将使全身灌流改善的同时，伴有尿量增加及全身代谢性酸中毒的改善。
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