腹腔镜胆囊切除术致肝外胆管损伤的护理首席医学网2007年08月16日18:34:30Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者： 陶波作者单位：成都军区昆明总医院肝胆外科，云南昆明650032
加入收藏夹【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；肝外胆管损伤；护理
肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）常见且最严重的并发症之一，术中未能及时发现会导致术后黄疸、胆汁性腹膜炎，继而发展为化脓性腹膜炎。如重建手术失当，则常导致胆管狭窄，复发胆管炎，造成终身残疾，甚至死亡［1］。LC初期阶段，此并发症的发生率较高。我院从1991年9月~2005年10月行12000例，其中肝外胆管损伤8例，经治疗8例均治愈。
1临床资料
1．1一般资料
8例肝外胆管损伤男性2例，女性6例，胆囊结石伴慢性胆囊炎7例，胆囊息肉1例。其中胆总管横断伤5例，左肝管横断伤1例，肝总管侧壁钛夹钳闭伴坏死1例，肝外胆管电灼伤广泛性坏死1例。所有损伤均在前5000例LC中。
1．2治疗方法
本组8例均行胆管空肠Roux-en-Y吻合，其中2例因吻合口狭窄而再次剖腹手术扩大吻合口。
1．3结果
8例肝外胆管损伤均于再次手术后10—14d痊愈出院。
2．1心理护理
术后病人得知LC手术失败转为开腹手术，思想负担重，表现在对LC手术的失望，对剖腹手术原因和效果不理解，特别是对此次手术后生活能力降低的担心等。又由于手术复杂，创伤大，住院时间延长，经济负担加重。故加强此类患者的心理干预以减轻患者心理负担和恐惧，帮助患者增强心理应对能力，并取得病人理解和积极配合。
2．2肝外胆管损伤的临床观察及护理
2．2．1漏胆
LC术后漏胆的原因有肝外胆管损伤和胆瘘［2］。其中胆瘘的原因又包括副肝管损伤、胆囊管残端瘘、迷走胆囊管或胆囊床毛细胆管渗漏等。而肝外胆管损伤是最严重的一种，若治疗护理不当，可继发严重并发症，甚至危及生命。因此术后严密观察胆汁性引流液的色泽、性质和量的变化，术后24h内，每1—2h观察引流液的色泽、性质并记录日引流量。本组8例肝外胆管损伤，术后24h引出胆汁性腹腔液>500ml，经3d～8d引流观察，引流液无减少，均行剖腹手术。需要强调的是：只从引出胆汁的多少很难鉴别漏胆的原因，因肝外胆管损伤和胆瘘在临床表现上虽有类同之处，但在处理方法和治疗结果上则有明显不同，因此需结合临床表现和术中情况来综合考虑，ERCP对鉴别诊断漏胆的原因有重要意义［3］。漏胆一经确诊，及时通畅的引流是最好的治疗方法。LC术后多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征和全身症状，观察有无腹膜刺激症状及体征，一旦胆汁外漏，腹膜炎是首先出现的临床症状。故出现腹膜炎，应首先考虑漏胆的存在。本组8例患者于术后1d～4d出现明显的腹膜刺激症状，并出现不同程度的皮肤、巩膜黄染，体温高，白细胞升高等症状。
2．2．2黄疸
LC术后黄疸大部分是因术中损伤胆管，如胆管横断伤，钛夹钳闭胆管等，术中未能得到及时确认。少数可能继发于热电效应、激光损伤、炎性或胆汁刺激胆管周围纤维结缔组织增生，造成胆管完全或部分梗阻所致。尤其值得注意的是，肝外胆管损伤未导致漏胆及继发性感染时，无痛性持续黄疽成为其唯一的临床表现。故LC术后应密切观察病人皮肤、巩膜有无黄疸。本组8例于术后2d~30d出现黄疽。
2．2．3腹腔感染
引起腹腔感染的原因除术后出血外，还有胆汁外漏入腹腔，术中损伤腹腔脏器等。而胆汁漏入腹腔的量直接影响腹腔感染的程度，肝外胆管损伤由于胆汁大量漏入腹腔，患者腹膜刺激症状均明显。胆瘘因漏胆量有限往往腹部症状较轻，因此LC术后应严密观察腹部体征，除发生急性腹膜炎应首先考虑漏胆外，如患者出现持续右上腹胀痛，肩背部放射痛，恶心、呕吐，白细胞增高，低热等症状时，还应考虑胆瘘的可能。本组8例肝外胆管损伤术中置放引流管而未出现严重的腹腔感染。
2．3胆管空肠Roux-en-Y吻合手术后-T形管引流术的护理
LC肝外胆管损伤的治疗，无论是术中发现后及时处理，还是二次剖腹重建手术，放置T形管引流是治疗肝外胆管损伤必不可少的措施之一。本组8例难以用对端吻合的方法重建胆管通路而行胆管空肠Roux—en—Y吻合，其中2例因吻合口狭窄而再次剖腹手术扩大吻合口。T形管引流术的护理自然是肝外胆管损伤患者护理中的重中之重。护士除应熟知T形管的放置部位、目的和意义外，尤其应做到：①确保引流管通畅，防止脱落。本组2例术后2个月吻合口支撑管自行脱落，再次手术证实原吻合口狭窄，并重建胆肠吻合，置放T形管支撑半年，恢复良好。②观察并记录24h引流量、颜色和性质。胆汁正常颜色为深金黄色，较粘稠、透明无渣。颜色过浅表示肝功不良，混浊有絮状物表示有感染。③放置T形管1周以后，可间断夹管，若有不适再放开引流，否则不需放开。④肝外胆管损伤后重建胆肠吻合者，拔管时间应在6个月以上。患者全身情况良好，黄疸消退，胆汁清亮无沉淀，量少而恒定，行T形管造影，胆管通畅即可拔管。
2．4出院指导
因病人肝外胆管损伤，置管时间均在6个月以上，出院后T形管的护理指导不容忽视，应教会病人如何保护T形管，以防意外拔除。
3讨论 （1）腹腔镜胆囊切除术虽较剖腹胆囊切除术有着无可比拟的优势，具有创伤小，对腹腔脏器干扰少，恢复快，护理量小等优点，但LC术中肝外胆管损伤约有50％的病例术中得到确认，约10％的病例术后数日或数月出现胆管梗阻症状后才得到认识［4］。所以在护理LC术后患者时要对肝外胆管损伤应有足够的认识。（2）术后严密观察患者有无腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛、发热等，尤其在8h以后要重点观察上述表现以及有无黄疸。漏胆，黄疸和腹腔感染是肝外胆管损伤的主要临床表现。
【参考文献】 ［1］陈训如，PeterMack主编．腹腔镜外科理论与实践［M］.昆明：云南科技出版社，1995．352-377. ［2］陈训如．腹腔镜手术并发症与对策［M］．昆明：云南科技出版社，1997．127-142. ［3］陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外科手术学［M］．北京：军事医学科学出版社，2000.386390. ［4］陈如，罗丁，李胜宏等．LC术后再入院原因分析［J］肝胆外科杂志，1995，3（3）：179.
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