作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇【关键词】腹腔镜 【摘要】目的探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）致胆管损伤的防治策略。方法回顾性分析1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及T管引流；2例破损严重者行胆肠Roux-en-Y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是LC致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。 【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤 Analysisof11casesofbileductinjuryinlaparoscopiccholecystectomy 【Abstract】ObjectiveToexplorethepreventiveandtherapeuticstrategyofbileductinjurycausedbylaparoscopiccholecystectomy（LC）.MethodsWeretrospectivelyanalyzed11casesofbileductinjuryin138595casesoflaparoscopiccholecystectomyperformedfromJune1991toNovember2005.ResultsAccordingtoStrasbergclassification,9cases（TypeⅣ）withdiameter≤3mmwerecuredbysewingupthewoundofbileductandplacingTtypetubetodrainbile,whiletheothertwocases（TypeVandⅧ）werecuredbycholangioplastyandcholangiojejunumRoux-en-Yanastomosis.Through6monthsto12years’follow-up,nosuchcomplicationsasbileductstrictureorlithiasiswerefound.ConclusionTheprimaryreasonislackofunderstandingoftheanatomyvarietyandpathologicalchange,aswellasresponsibilityandexperienceorskilloftheoperaters.ThebileductinjurycausedbyLCshouldbefoundandtackledintimeinordertoachievesatisfactoryprognosis. 【Keywords】laparoscope;cholecystectomy;bileductinjury 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）已经成为临床治疗胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展LC，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结经验教训，探讨防治的策略。 1资料与方法 1.1一般资料本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部B超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。 1.2手术方法本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖Calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。 1.3损伤类型及原因按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（Mirizzi综合征），Calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。 1.4胆管损伤的处理本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0Vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术并置T管支撑引流，T管放置时间不少于3个月。 2结果 手术均获成功，11例均放置T管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置T管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。 3讨论 腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是LC术后常见的并发症，亦是LC中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。 3.1胆管损伤的原因 3.1.1解剖变异如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。 3.1.2病变程度急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC，术中渗血多，勉强解剖Calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征，Calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。共2页:1[2]
