作者：李连金，徐中强，刘强，黄先彤，王福顺
摘要目的：评价改良法腹腔镜胆囊切除术在预防肝外胆管损伤中的作用。方法：２５４例胆囊良性疾病全部采用安全线外CalotstrianglebegondthesafelineinLC.Allthepatientsdidnotneedpreoperativegastriccanalandurinarycanalinsertionandinteroperativewashing.Drainagetubewasplacedaccordingtothecondition.Results：AllpatientswereperformedLCsuccessfullywiththeimprovedmethodwithoutconversiontolaparotomy，amongwhomsevencaseswereplaceddrainagetube.Themeanpostoperativehospitalstaywas3days.Nobileleakage，extrahepaticbileductinjuryordeathoccured，andthetypeBultrasonicrecheckingwasnormalonemonthlater.Conclusions：LCwiththeimprovedmethodcaneffectivelypreventinjuryofextrahepaticbileduct.
KeywordsCholecystectomy，laparoscopic;Ｂileductinjury;Ｐrevention
我院自２００４年３月至２００５年７月完成腹腔镜胆囊切除术２５４例，全部采用改良法，在预防肝外胆管损伤方面取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
11临床资料胆囊炎或胆囊结石患者共254例，其中男９９例，女１５５例；１３～８４岁，平均５０岁。病程１d～２４年，平均６５年。慢性胆囊炎２２４例;其中合并胆囊结石２１８例，萎缩性结石性胆囊炎４例;合并肝硬化４例;肉芽肿性胆囊炎１例；胆囊颈部结石嵌顿３例；急性胆囊炎２０例，其中慢性胆囊炎急性发作１３例，坏疽１例，伴阑尾炎１例；胆囊息肉８例，胆囊胆固醇沉着症２例，腹腔粘连２０例。
12手术方法采用全麻，头高脚低位左倾２０°，人工ＣＯ２气腹压力为１０～１４mmHg。先探查“脂肪窗”［１］及网膜孔，并于孔内置入一块小纱布。分离影响ＬＣ操作的粘连。用弹簧抓钳轻轻提起胆囊颈部，展开Calots三角后外侧剪开颈部腹膜，窥镜旋转４５°，从右向左用“梳，撕，钝性剥离”法找到胆囊壶腹及三角后间隙，显露“三管一孔一脏器”［２］，前后结合，确认无误后常规离断胆囊管及血管，顺行或逆行切除胆囊，地毯式电凝胆囊床。所有病例术前均不置胃、尿管，术中无需冲洗，胆囊从脐孔或剑下戳孔取出，根据术中渗出情况放置引流管。记录术中术后肝外胆管损伤、胆漏、胆总管结石及术中中转开腹及术后１月Ｂ超复查和恢复情况。
全部病例成功采用改良法ＬＣ完成，其中择期手术２３９例，急诊手术１５例；３孔法１４例，4孔法２４０例；术后平均住院３d，７例置引流管。手术时间１５～１８０min，平均４５min。全部病例均无肝外胆管损伤或死亡，无胆漏及中转开腹，术后１月Ｂ超复查未见异常。
为预防肝外胆管损伤，顺利开展ＬＣ，我们查阅了大量资料，充分利用开腹胆囊切除术经验，以安全线外Calot’s三角后外侧入路，TOO显露法，“宁伤胆不伤管”［３］，贴胆囊操作，三角内无电热操作及先易后难为手术原则，充分利用“脂肪窗”和网膜孔、胆囊壶腹等明确的解剖标志。经过大量的临床实践，我们认为改良法ＬＣ是预防肝外胆管损伤比较有效的措施，适合于初期开展腹腔镜手术的医师。
３１网膜孔常规放置小纱布常规放置纱布是因为：作为三角解剖背景，视野清楚，同时提示网膜孔右缘的位置；防止胆汁及血液污染小网膜囊；早期发现胆汁漏及出血；必要时用纱布压住胆囊创面出血点，避免盲目操作带来的副损伤；对取出胆囊前后因腹压变化而导致的微小胆漏或出血，用其蘸创面能及早发现；对着纱布吸引可避免吸附肠管，损伤组织。
３２腹腔粘连的分解将窥镜略推进，紧贴胆囊直视解剖，从右到左、由浅入深、逐层分离。分离粘连的目的是便于显露胆囊三角结构。不影响ＬＣ操作的粘连不予游离。
３３胆囊三角的解剖一般采用田伏洲等［１］使用的“警戒线”右侧１５cm的平行线视为安全线；假如不能确定胆总管右侧壁，可将网膜孔右侧缘视为胆总管右侧缘。所有操作均在安全线右侧完成［１］。我们认为分离出胆囊管后直接７号丝线结扎牵引，便于上钛夹，还可防止结石下滑或血管出血。使用蚕食法离断胆囊管，便于术中观察断端情况，确定有无胆管损伤。采用安全线外Calots三角是因为：胆囊动脉终末支多分布在胆囊颈左侧及后方的肝脏面，炎症时伴行淋巴结肿大，粘连明显；三角区内胆囊管及血管变异多见，副肝管在此出现的几率较高；三角区脂肪堆积可能，胆囊壶腹外形变化很大，标志有时不明显；腹腔镜是仰视显像，窥镜可转换视线方向，利于多角度判定ＴＯＯ，同时后三角组织疏松，异常情况少见，从后外侧轻易分出胆囊管，辨认壶腹并且轻易看到危险管道的走行；田伏洲等［１］提出“脂肪窗”概念，提出“警戒线”右侧１５cm为安全线，在临床我们也有类似熟悉。这确实是一个非常有用的解剖标志。我们以安全线为起点，从右向左分离，以胆囊管为中心显露ＴＯＯ也是很安全的，所有的操作不能超越警戒线。
３４复杂ＬＣ的处理胆囊管结石嵌顿，可将结石挤回胆囊或切开体部取出结石；胆囊张力高，不能牵引者予以减压；术前Ｂ超示胆囊小结石或胆囊管增粗、急性胆囊炎时，７号丝线先结扎胆囊管；胆囊管短时可留下一段胆囊颈管保护胆总管，残端碘酊烧灼；急性或坏疽性胆囊炎，建议以钝性分离为主；布满型胆囊结石或萎缩性胆囊炎，可切开胆囊体部取出结石，用输尿管导管插入管道引导ＬＣ或逆行切除。
３５ＬＣ中转开腹手术时机萎缩性胆囊炎急性期，布满型胆囊结石且胆囊三角脂肪堆积，或胆肠漏等，腹腔粘连较重，逆行分离仍难以辨别ＴＯＯ；小网膜孔不通和肝十二指肠韧带右侧缘不能辨认；出现大出血经过纱布压迫处理无效，纱布有胆汁考虑有肝外胆管损伤不能镜下处理时，及时中转开腹是明智之举。
３６ＬＣ肝外胆管损伤的预防ＬＣ时，肝门解剖是仰视角度进行，胆管位置深，胆总管过度牵引成角，故胆管损伤部位高，误伤多在肝总管及肝管的侧壁。术中胆管损伤隐蔽，在胆总管较细时，易误将胆总管作为胆囊管处理。术中不明管道一定要追踪到进入胆囊才能离断。取胆囊时由于压力的降低，微小胆漏在白纱布上轻易早期发现，三角处均不带电热操作或贴近胆囊手术，是为了防止肝外胆管的意外灼伤或迟发性胆漏。正规的ＬＣ培训，严格遵守手术原则，保持良好的心态，必要时中转开腹是ＬＣ顺利进行，预防并发症的重要保证。
［１］田伏洲，王雨.医源性胆管损伤：基层医院如何预防［Ｊ］.四川医学，２００５，２６：２７８-２７９.
［2］方驰华，杨继震，邓明福.“三管一孔一脏器”显露在预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的价值［J］.世界华人消化杂志，１９９９，７：２３０-２３２.
［3］王克成，张康泰，邓小枫，等.３７０９３例腹腔镜胆囊切除术的总结报告［J］.腹腔镜外科杂志，２００２，７：１３２-１３３.
［4］李忠堂，顾伏平，王国喜，等.胆囊后外侧入路行腹腔镜胆囊切除术的应用［J］.腹腔镜外科杂志，２００５，１０：５５-５７.
