腹膜恶性间皮瘤14例误诊分析

腹膜恶性间皮瘤14例误诊分析时间：2009年04月14日15:53来源：当代医学

作者：李桂萍张瑜崔蓉

腹膜恶性间皮瘤是一种少见的原发于腹膜的恶性肿瘤，起病隐袭，早期无症状，常因腹痛、[1]腹胀就诊，极易误诊。现将我科自1989年以来收治的14例报告如下。

1.1本组男8例、女6例，年龄40岁以下5例，41岁~60岁3例，61岁以上6例，中位年龄48.2岁。病程2周~10月。

1.2临床主要表现腹胀12例次，腹痛8例次，明显消瘦6例次，发热3例次。腹水征阳性13例，腹肌紧张或有柔韧感12例，全腹压痛10例，触及腹块2例。临床诊断结核性腹膜炎12例，腹膜转移癌2例。

1.3实验室检查B超提示腹腔大量积液11例，中等量积液2例，腹膜增厚为0.4cm~0.7cm；1例腹腔无积液者CT提示腹膜后占位性病变（大小15cm×6cm）。13例腹水化验均为渗出液，其中6例为血性腹水，细菌培养为阴性。反复查腹水癌细胞2~4次，见淋巴细胞、间皮细胞、或部分核异质细胞，无一例查见癌细胞。其他有关检查未发现任何脏器有恶性肿瘤。

1.4预后7例腹膜活检确诊，4例腹腔镜确诊，2例死亡后尸检确诊，1例CT引导下穿刺腹膜后包块确诊。其中4例短期内死亡，5例自动出院，3例手术切除病灶+化疗及2例化疗后病情控制出院。

2.1加强对腹膜间皮瘤的认识，提高早期诊断率腹膜间皮瘤有腺瘤样瘤（良性），囊性间皮瘤（交界性）和恶性间皮瘤，引起大量腹水者为恶性间皮瘤。本病病因不明，其发生与石棉纤维、放射物质、病毒、遗传易感性及慢性炎性刺激有关。病理上分为局限性（多属良性）和弥漫性（多属恶性）；组织学上分为上皮型、肉瘤型及混合型①。局限性以上皮型为多，弥漫型以肉瘤型为主,本组均为弥漫性肉瘤型。本病多见于50岁以上男性，缓慢起病，可有腹痛、腹胀、厌食、恶心、呕吐和腹水等表现，患者常以腹水为首发症状就诊，其他消化道症状不著。检查腹壁柔韧，可扪及形态、大小不一、质偏硬的腹块，腹块不规则，单个或多个，位置不定，常因伴大量腹水不易触及。部分病人可有肠梗阻或其他脏器转移表现。腹水量大而顽固，增长迅速，穿刺放液后，腹水可很快再生。外周血细胞计数检查和钡剂对比造影无特殊表现，超声检查和CT能显示腹水及腹膜局限性增厚或斑块状肿块。腹水化验为渗出液，也可为血性②。由于临床表现不特异，发病率低，腹水化验酷似结核性腹膜炎，故极易误诊。细胞学检查阳性率低也是造成误诊的原因。虽然细胞学检查对癌性腹水的诊断有决定性意义，但本病腹水中却极难查见恶性细胞，即使反复多次检查阳性率也不高。

2.2鉴别诊断⑴结核性腹膜炎:该病是引起腹水较常见的疾病,同样是以腹痛、腹胀、腹水、腹块为主要表现，病程长者可有消瘦、甚至恶液质，腹部触诊有压痛、揉韧感，由于腹膜、肠系膜与肠壁粘连也可触及包块。腹水化验也为渗出液或血性，因此与腹膜间皮瘤有许多相似之处，极易误诊，需要鉴别。作者体会，结核者多为年轻女性，多有发热、盗汗等结核中毒症状，腹水量相对较少，增长较慢，半数以上抗结核治疗有效。但是，由于结核性腹膜炎无法做病原学诊断，且近年来结核病耐药性逐渐增加，尤其是腹腔结核，常遇治疗效果不佳者，加之医疗环境恶劣，因此，对年青、一般情况好、症状典型者在患者同意并签字的前提下，可做诊断性抗结核治疗。否则，应说服患者做腹膜活检或腹腔镜检查，取得病理组织学资料后再行相关治疗，以免造成医疗纠纷。⑵腹膜转移瘤：最常来自于胃、肝、肠、胰消化系统癌肿，也可来自卵巢、乳腺、肺等脏器。主要临床表现为原发癌的局部症状伴腹水，腹壁可有揉韧感，有弥漫性压痛，与恶性间皮瘤相似。虽然都是恶性肿瘤，治疗效果不好，预后差，但对患者及家属而言，结果却不一样，也反映了医疗水平的不同，因此，也需鉴别。此类病人绝大多数腹水中可找到癌细胞，再通过超声、CT、MRI、胃肠镜等检查，大多能找到原发病灶，少数困难者，需通过腹腔镜、甚至剖腹探查方可确诊。

2.3对可疑患者应积极采取有效检查手段尽快确诊本组患者初期大多误诊为结核性腹膜炎，予抗结核治疗3周以上无效，2例因全身衰竭1月后死亡，经尸检才得以确诊。本病确诊有赖于腹腔穿刺腹膜活检或腹腔镜下腹膜活检及剖腹探查，但后两种方法由于受条件限制和不易被患者接受而难以实施。唯腹腔穿刺并用活检针钩取腹膜活检为一种简单、快捷且花费低、创伤小的诊断手段。作者体会，若在B超引导下钩取腹膜最厚之处，则操作安全，可多点取材，阳性率高，诊断率在90%以上。对腹膜活检尚不能确诊者，进一步采用腹腔镜检查，本组4例腹腔镜检查确诊者，镜下见致密白色的肿瘤组织沿腹膜胼胝状葡萄样生长、蔓延，形成板状物被覆在腹膜和脏器表面，使脏器变成“冰冻样”状态，肿瘤组织与腹腔脏器相互粘连成一体，不易分离通用。2.4治疗及预后本病治疗无良策，手术根除率不高，术后加用化疗,能延长生存期.放疗对恶性间皮瘤有一定效果。应用化疗和（或）放疗结合手术切除瘤块可适当延长生存期，但确诊后平均生存期大约1年。

【参考文献】

[1]陈灏珠.主编.实用内科学.第11版.人民卫生出版社,2004.3.1654~1655

[2]池肇春,马素真.主编.胃肠及肝胆胰疾病鉴别诊断学.军事医学科学出版社,2003.6.386~387

作者单位：650032昆明医学院第一附属医院

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