术前很少确诊，我院近年来收治的腹膜后血肿病例中，有12例误诊为腹腔脏器损伤（10例行剖腹探查）。本文试就其误诊原因作一探讨，旨在引起对本症的重视，以免不必要的手术探查。
临床资料
男8例，女4例。年龄最大62岁，最小8岁。损伤原因：高处坠落4例，交通事故8例。损伤部位：侧腹部4例，腰背部4例，下腹部2例，部位不明2例（指明显受伤部位在四肢或头部、胸部还在腹部）。临床表现：腹痛8例，腰背痛5例，腹胀5例，腹部压痛12例，腹肌紧张6例，血压下降8例。腹腔穿刺：10例抽到不凝血，2例阴性。合并伤：骨盆骨折8例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，胸部损伤2例，颅脑损伤4例。治疗结果：12例中除，2例认为病情较轻，其余10例均行剖腹探查；发现血肿位于结肠外侧区及髂窝区6例，盆腔腹膜后3例，肾周围1例。7例有后腹膜破裂口渗血，腹腔内均有积血，最大量为1500ml。10例剖腹后均未作特殊手术，2例术后休克死亡，（均合并有骨盆粉散性骨折），8例全愈出院。
讨论
对本症认识不足 通常认为腹膜后血肿是腹部损伤的常见并发症。因此处理这类病人时往往注重腹部情况，易忽视腹膜后损伤，而腹膜后血肿恰恰是腹膜后损伤的常见并发症，尤其多见于骨盆及脊柱骨折者［1］。本组12例中就有8例骨盆骨折，2例脊柱骨折。腹部损伤引起的腹膜后血肿，因常伴有腹内脏器损伤需剖腹探查，一般不致误诊，而腹膜后损伤出血，可不伴有腹内脏器损伤，若无较大血管损伤，常可保守治疗。若对单纯性腹膜后血肿认识不足，将其误诊为腹腔实质性脏器破裂出血，势必导致不必要的手术。
片面理解腹腔穿刺的意义 腹腔穿刺常用于腹部闭合伤，作为诊断腹内脏器损伤的重要手段，准确率达90%以上［1］，一般认为腹穿抽出0.1ml以上的不凝血，即可诊断为腹腔内出血［1］。值得注意的是，当有骨盆、脊柱骨折或腹膜后其它脏器出血时，腹穿常可出现假阳性。本组就有10例假阳性。这是由于腹膜后积经血后腹膜破裂口渗入腹腔或腹穿误刺入腹膜后血肿之故。本组10例手术探查中发现7例有后腹膜破裂出血。如对此缺乏认识，将会片面地认为腹穿抽到不凝血即为腹内实质性脏器破裂。所以，如有骨盆骨折，腹穿应在脐平面以上部位进行，以免误穿入腹膜后血肿得假阳性结果［1］。腹穿所得不凝血并非腹腔出血的特征，腹膜后血肿也可以是不凝血，其机理可能是：①腹膜后损伤若伴有泌尿系统损伤，腹膜后积血可被组织液、淋巴液或尿液稀释；②位于腹膜后的腹主动脉，下腔静脉或髂血管的搏动，输尿管的蠕动，均可使积血中的纤维蛋白析出；③、当腹膜后损伤合并肾上腺、前列腺及淋巴结等脏器损伤时，这些脏器可释放大量组织激活物到血液中，激活纤溶酶，使血液中纤维蛋白原和纤维蛋白发生溶解。此外尿液中的尿激酶也可使纤维蛋白溶解［3］。本组有3例腹穿阳性术中未发现腹膜破损，可能是误穿入腹膜后血肿所致。因此，当疑有腹膜后血肿时，应强调反复多部位穿刺对比的重要性。常见失误是，临床医师对腹穿阴性者进行反复多部位穿刺，以求阳性结果，一旦穿刺阳性，即诊为腹腔内出血，而很少对腹腔穿刺阳性者再作反复多部位穿刺，以致使腹腔内出血和腹膜后损伤出血相混淆。
忽视损伤史和临床鉴别诊断 腹膜损伤与其它损伤相似，平时多由交通事故及生产事故引起，但其着力部位多在侧腹部、腰背部、下腹部，髂部及臀部，常合并骨盆、脊柱骨折、泌尿生殖系损伤。有时临床医师对此易忽视。而腹膜后血肿压迫周围神经未梢可有腹痛，血肿也可刺激腹膜出现压痛及反跳痛，伴有腹壁损伤或耻骨骨折时腹直肌常产生保护性痉挛，表现为腹肌紧张。此外，腹膜后血肿可出现肠麻痹而有腹胀、肠鸣音减弱［2］。本组病人多有上述临床表现，极易与腹内脏器损伤混淆。当伴有后腹膜损伤破裂时，血肿可渗入腹腔，出现移动性浊音，腹腔穿刺常抽到不凝血，此时更易误诊为腹腔实质脏器破裂，往往为了稳妥安全起见，而难免行剖腹探查。单纯性腹膜后血肿病例不多见。本组病人均为多发伤，有8例处在休克状态。虽然剖腹探查术对病人治疗无严重不良后果，但毕竟增加了病人痛苦，延长住院时间，增加住院费用。更为严重的是影响抗休克的效果，诱发急性多脏器功能衰竭发生。因此，凡有腰背部、下腹部或侧腹部受伤史，出现腰痛或上述临床表现，尤其合并脊柱、骨盆骨折时，都应想到腹膜后血肿的可能，在抗休克的同时，反复、多部位腹腔穿刺，床边B超动态检查，有条件时作CT检查等，与腹内脏器损伤加以鉴别。
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