临床诊断
一
、重症急性胰腺炎
急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见
腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey―Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障
碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症（血钙<1．87retool／L）。增强CT为诊断胰腺坏死
的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分I>8分。BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级。
二、暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。
严重度分级
重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏哭功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。
病程分期
全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有
三期。
1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。
2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。
3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内
残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
局部并发症
一、急性液体积聚
发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。
影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或
胰腺脓肿。
二、胰腺及胰周组织坏死
指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死
和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强
度不超过50Hu（正常区的增强为50～150Hu）。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT
证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
三、急性胰腺假性囊肿
指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数
可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。
四、胰腺脓肿
发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见
的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培
养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。
治疗
一、根据病程分期选择治疗方案
（一）急性反应期的处理
1．针对病因的治疗：（1）胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，
一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔
镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。
（2）高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血
脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三酰甘油>11．3mmol／L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5．65mmol／L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。
（3）酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。
（4）其他病因：对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗，如，高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。
2．非手术治疗：（1）液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出，
造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CVP或PWCP及HCT作为
指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。
（2）胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。
（3）预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺
酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。
（4）镇静、解痉、止痛处理。
（5）中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每132次。中药皮硝全腹外敷，500g，每132次。（6）预防真菌感染：可采用氟康唑。
（7）营养支持：在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就
要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能壮况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。
3．早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征：在早期进行正规的非手术治疗包括充分液
体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等。
腹腔内压（intra―abdominalpressure，IAP）增加到一定程度，一般来讲，当IAP~>25cmH2O（1cmHO=0．098kPa）时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome。ACS）。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用。
4．治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗：在正规的非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作
CT扫描，判断有困难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术（FNA），以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否
已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物
涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必要时切口部分敞开。
（二）全身感染期的治疗
1．根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。
2．结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。在急性炎症反应期过后，体温再度上升，
或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导
管感染等因素,-CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细
针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极
的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，术后持续灌洗，有时需要再次清创；对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。
3．警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。
4．注意有无导管相关性感染。
5．继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。
6．在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。
7．如果出现消化道瘘，则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负
压持续灌洗引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。
8．如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还是肉芽出血。对血管性出血需
要通过手术止血，由于组织和血管往往较脆，可以用1／2弧的小圆针或者4―6个“0”的损伤血管缝线扎止血；对坏死感染出血需要一边清除坏死组织，一边止血；肉芽出血无需手术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。
（三）残余感染期的治疗
1．通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。
2．继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠
瘘，则需要采用空肠营养。
3．及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。
二、局部并发症的治疗原则
1．急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮
硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。
2．胰腺及胰周组织坏死：坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不作
手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理；对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。
3．急性胰腺假性囊肿：囊肿长径<6cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或
继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流术，否则作外引流。
4．胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区临床及CT证实确有脓肿形成者，应立即作手术引流，或先作经皮
穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。
来自中华外科杂志2007年6月第45卷第11期收藏分享000
