骨软肿瘤专题：骨巨细胞瘤

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　　骨巨细胞瘤据国外报道，约占所有骨肿瘤的5%~10%，国内多家报道认为占国人骨肿瘤的13%~15%，好发于青壮年，较少发生于骨骺闭合之前。女性略多于男性，约50%病例发生于膝关节周围。典型X线表现为偏心性，膨胀性生长的溶骨性病变，病灶内因有残留骨嵴可呈“皂泡样”改变。病变可突破骨皮质，形成软组织肿块。

　　早在1940年，Jaffe根据病理学表现将骨巨细胞瘤分为三级：I级良性，多核巨细胞多，体积大，核多且均匀，基质细胞分化良好，密度小；III级为恶性，多核巨细胞少，体积小，核少且不均匀，基质细胞分化差。介于其间者为II级。但是随着时代的发展，越来越多的学者认为该分级不能完全反映肿瘤本身的生物学行为，而且对临床评价预后没有指导价值。Campanacci的骨巨细胞瘤分级系统目前应用广泛，对指导外科治疗能提供帮助。

　　I级（静止）：临床症状轻微或没有，病程平稳。有完整骨皮质包裹肿瘤，溶骨性破坏局限于成熟骨构成的骨壳内，有膨胀性改变。组织学上呈I~II级。

　　II级（活跃）：此级最多，临床症状明显，但临床过程平稳，没有快速发展表现。X线上显示溶骨性破坏，边界不清楚。肿瘤血运丰富，组织学分级为II级。

　　III级（侵袭型）：占原发骨巨细胞瘤的20%以下，更多见于复发的骨巨细胞瘤。临床症状与恶性肿瘤相似，病情进展迅速，病理骨折多见。X线显示溶骨性破坏，边界不清。骨皮质破坏，甚至消失。肿瘤突破骨皮质形成软组织肿块，血运丰富，组织学在II级或III级。

　　国内王云钊等根据X线表现也将骨巨细胞瘤分为三级，其分级与Campanacci的分级系统为外科治疗方法的选择提供了参考标准。一般认为：所有I级、多数II级病人可采用刮除、灭活及植骨手术治疗，部分II级及III级病人应采用瘤段截除术，并行相应重建。这种分级方法也有助于对病人预后进行判断。

　　2002年WHO骨肿瘤分类则更简单的将骨巨细胞瘤分为良性和恶性两种，所有III级及复发或发生肺转移的归为恶性骨巨细胞瘤，其他归为良性。

　　骨巨细胞瘤按良性骨肿瘤的分期来说属于2期或3期病变，少数属于1期。刮除后有易于在骨及软组织局部复发的倾向，复发率为40%~60%。复发的主要原因是刮除不彻底，残存的肿瘤继续生长，导致复发。约1%~6%的病人可发生所谓“良性肺转移”，转移灶的病理检查仍然是良性表现，且转移灶切除后，病人可治愈。少数病人可发生肉瘤变，多发生于放射治疗后。边缘切除或广泛切除能减少复发率，但相应的会带来功能损失。而且关节功能重建也带来很多并发症。最近有作者提出刮除灭活后行骨水泥植入来代替大块或广泛切除，并报道大部分骨巨细胞瘤，包括突破骨皮质的均能以刮除灭活骨水泥植入来治疗，复发率为20%~25%，而功能上较大块或广泛切除者更佳。

　　但对于多次复发或伴有软组织肿物，以及骨皮质破坏广泛的骨巨细胞瘤还是应该行大块切除术，因为这种情况下骨水泥植入无法顺利进行。对于非承重骨的骨巨细胞瘤，如腓骨近端和髂骨翼则应行大块切除术，并不需要重建。就功能而言，刮除灭活较大块切除及广泛切除能获得更好的关节功能，因此骨巨细胞瘤的治疗应首选刮除灭活治疗。

　　我科对于骨巨细胞瘤的治疗手术中采用综合治疗手段，刮除，磨钻打磨，无水乙醇灭活，植骨；对于范围巨大伴软组织侵犯或复发者，大块切除，假体置换。积极采取个体化治疗措施，根据病情采用最合理的方案。