【摘要】医源性肝外胆管损伤是腹部手术中一种严重的手术并发症，根据损伤发生的部位和程度，其临床表现、手术治疗的时机以及手术方式都各不相同，处理相当棘手。一旦延误诊断或者处理不当，都将给患者带来灾难性的后果，严重影响患者的生活质量。故本文将就医源性肝外胆管损伤的诊断及治疗措施予以综述。
【关键词】医源性肝外胆管损伤；综述文献；诊断；治疗
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凡因手术或其他有创检查等操作破坏了胆道系统的完整性和通畅性，即为医源性胆道损伤。这是一种严重的手术并发症，不仅大大增加了患者的住院时间与费用，而且可能对患者的长期生活质量产生较大的影响，其病死率可高达6%～16%。最常发生于胆囊切除术、胆总管探查取石，其次为开腹或十二指肠镜下Oddi’s括约肌切开成形术，也可发生于胃大部切除等其他邻近区域的手术[1]。损伤后若处理不当，可以出现胆漏、黄疸、胆道狭窄、反复胆道感染等症状，甚至引起肝内胆管结石、胆汁性肝硬化及门静脉高压等棘手的并发症，最终不得不行肝移植术。
1易引起医源性肝外胆管损伤的手术
1．1胆囊切除术在医源性肝外胆管损伤中，90%以上是胆囊切除术所致[2]，除了胆道本身的解剖结构变异及胆囊疾病所造成的局部解剖变异之外，致伤的主要原因是术者思想上的轻视以及术中的误判和错误操作。随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已取代开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC），成为胆囊良性疾病的首选术式。但目前普遍认为由LC造成的胆道损伤约2倍于由OC造成的胆道损伤[3]。在过去的15年中，全球范围内LC所致胆道损伤的发病率在0.5%左右[4]。其中，约89％的损伤发生在胆总管[5]。
1．2胆总管探查取石及Oddi’s括约肌切开成形术常引起胆总管远段损伤。这类损伤并不少见，在吴金术等[6]收治的136例医源性胆道损伤患者中，胆总管远段损伤占5.9％。行胆总管下端探查，不顺胆管生理弧度，以暴力强行通过硬质探条及过分搔刮胆道，以及结石嵌顿引起Oddi’s括约肌水肿，造成组织质脆易出血，都是造成医源性胆总管远段损伤的主要原因。
1．3其他造成医源性肝外胆管损伤的手术凡涉及右上腹与胆道相邻脏器的手术，包括胃大部切除术、右半结肠切除术、半肝切除术、肝十二指肠淋巴清扫术、门腔分流术等，都可直接损伤肝外胆管，造成肝外胆管破损或是横断。这类损伤虽不多见，但仍值得警惕，其确切发生率尚难统计[7]。
2医源性肝外胆管损伤的分型
医源性肝外胆管损伤分型，对于区别不同程度的损伤，制定治疗方案，评估预后及疗效有重要意义。但目前尚无统一的分型方法。现国际上常用的分类方法有Bismuth、Strasberg、Stewart?鄄Way、Davidoff等。其中，文献引用较多的是Strasberg?鄄Bismuth分型方法，这种分型基本包括了上段肝外胆管的损伤类型，但其忽略了是否合并有周围动脉的损伤。国内黄志强、易为民、刘允怡等也都提出过自己的分型方法[8-10]，但原则上都是按照胆管损伤部位及程度不同而分型。而医源性胆总管远段损伤主要指十二指肠后段及胰腺段的损伤，根据手术处理方式的不同，可将其分为单纯性胆总管远段损伤和胆总管远段损伤合并十二指肠损伤。
3医源性肝外胆管损伤的诊断
所有医源性肝外胆管损伤的诊断都可分为术中诊断和术后诊断。两者的处理方式及其预后有很大的不同。Philip等的长期随访发现，术中及时发现胆道损伤并进行修补，患者手术并发症、腹腔脓肿、胆管炎以及胆管狭窄的发生率，均显著低于二次与多次手术患者[11]。所以，术中及时诊断极为重要。但据报道，仅15％～30％的胆管损伤可在术中发现[12]。
3．1术中诊断近段胆管损伤诊断：对于术中可疑发生损伤者，可置入白纱布，以观察有无胆汁渗漏，如果发现胆汁渗漏，应及时寻找损伤原因与部位。但有时由于麻醉和手术创伤，肝脏分泌胆汁功能可暂时性减少或停止，胆汁流量不多，或因钛夹夹闭胆总管，此类损伤术中容易漏诊。此外，也可在取下标本后剖开胆囊，观察是否有与胆囊管黏膜不同的胆总管黏膜。而术中行胆道造影是否有降低胆道损伤发生率的价值，国际上仍有争论。国外有学者认为，术中行胆道造影，确诊胆道损伤的意义大于预防的意义[13]。国内蔡秀军则认为，术中胆道造影能降低胆管损伤发生率，尤其在开展LC术的早期作用更为明显[14]。
远段胆管损伤诊断：对于探条从胰头及十二指肠间穿出或在腹膜后触及的病例，可以确诊胆总管远段损伤。而对于疑有胆总管远段损伤的病例，术中可经T管行注水试验，如发现腹膜后水肿，则提示漏的存在。其他一些术中诊断方法包括：术时行胆道镜检查，直视损伤位置；术中胆道造影，可见造影剂外渗；术中经胆道注入美蓝见美蓝渗出或Kocher切口翻起十二指肠见胰腺组织蓝染。
3．2术后诊断近段胆管损伤：Roosi等报道手术后发现胆道损伤的平均时间为6.5d。主要分为以胆管开放性损伤所致的胆漏及误扎胆管所致的黄疸两种类型。Philip等则将LC术后一周以内定义为术后早期，临床表现以腹痛、胆漏为主；而一周以后，则以胆管炎最为常见[11]。胆道损伤患者术后可有碱性磷酸酶浓度和胆红素浓度的升高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶可轻度升高。其术后诊断主要依靠影像学检查，包括：经皮肝穿刺胆道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）、内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP），此二种检查有助于发现胆管缺损、狭窄，若损伤合并有胆漏，则可见造影剂外渗；磁共振胆胰管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP），无创且敏感度高，能清晰显示胆道的狭窄部位及扩张程度。
远段胆管损伤：因胆汁漏向后腹膜间隙，患者术后可以出现明显腹胀、高热、腰背痛、腹痛及后腰部水肿，此时应考虑到远段胆管损伤的可能。患者可有腹膜炎表现，但体征可以较轻；腹腔引流管可有恶臭的坏死物流出，引流液淀粉酶升高；B超及CT检查可见后腹膜坏死病灶或胰腺周围炎改变，同时可有后腹膜积气。其影像学和临床表现与急性坏死性胰腺炎很相似；术后经T管造影发现造影剂外渗入后腹膜可作为远段胆管损伤的确诊依据；当远段胆管损伤同时合并有十二指肠漏，则口服美蓝后，腹腔引流管内可见美蓝流出。
4医源性肝外胆管损伤的处理
医源性肝外胆管损伤的处理方式，往往和损伤发生的时间以及部位有关。本文根据损伤发现的时间，将损伤分为术中发现和术后发现；根据损伤发生的部位，将损伤分为高位损伤、低位损伤和胆总管远段损伤。
4．1术中发现肝外胆管损伤的处理高位损伤：损伤发生在左右肝管汇合部及以上。行LC时，手术器械极易到达肝门部的深处，因而胆管损伤常是高位，累及汇合部。其损伤部位越高，手术处理的难度就越大，预后越差。对于Strasberg?鄄Bismuth分型E3型损伤，可先行盆式修补，再与空肠行Roux?鄄Y吻合；对于E4型损伤，可将左右肝管分别与空肠行Roux?鄄Y吻合。吻合过程中，可使用肝门板技术，即在肝门横沟的前缘切开肝包膜，将肝门板分离，有助于显露损伤上方正常胆管，同时降低左右肝管汇合部，使手术易于进行，降低胆肠吻合张力[15]。
低位损伤：损伤发生在左右肝管汇合部以下至十二指肠上段。若损伤较小，且无胆管组织缺损，可直接行胆道修补+T管支撑引流；若组织缺损<0.5cm且吻合后无张力存在，可行胆管端端吻合+T管支撑引流。该术式要确保两端黏膜对黏膜吻合，吻合口外翻，血运良好，以尽量减少吻合口远期发生狭窄的可能；若组织缺损面积过大，修补存在张力，可采用邻近组织如肝圆韧带、胃壁等进行修复；若胆管横断、无
