肝包虫囊肿术后、腹部肿块、腹痛
中华小儿外科杂志1998年第4期第19卷临床病例讨论
作者：哈尔滨医科大学附属第二临床学院小儿外科
单位：哈尔滨医科大学附属第二临床学院小儿外科
患儿，女，9岁。于1997年3月初无诱因出现右上腹痛，呈间歇性隐痛。进食后腹胀，食欲减退，消瘦，症状逐渐加重，一个月后发现右季肋部隆起，到当地医院就诊，经查体触及右上腹肿块，B超检查发现肝囊性巨大肿块而转入我院。
患儿住在牧区，与犬、羊有密切接触史，一年前无诱因出现两次全身性荨麻疹，经脱敏治疗后消退。
体格检查：患儿发育稍瘦小，胸腹壁浅静脉怒张，右侧明显，右季肋区明显高于左侧，肋缘下可触及到圆隆而光滑的肿块，呈囊性感，移动性较小。X线检查：右膈肌明显抬高，呼吸运动受限。血液生化检查无异常改变。B超探及到肝右叶巨大无回声液性暗区。CT扫描片显示肝右叶邻近脏面21.2cm×23.5cm的囊性病灶，囊内可见2个小包囊，并见有“水上荷花与飘带”征，Casoni试验阳性，诊断为肝包虫性囊肿，行手术治疗。
右侧肋缘下弧状切口入腹腔，腹膜光滑，腹腔液常量，无混浊。囊肿位于肝右叶，脏面隆出肝表面，呈圆隆状。周围肝组织受挤压而变薄片状，肿块与肝门尚有距离。将囊肿的前面脱出切口外，选择一薄壁处，截一小口吸出囊内液2000ml，囊液呈混浊的咖啡色。然后将囊壁切开，清除其内的小包囊及脱落的碎片。内层呈半透明膜状，为角质膜。囊壁厚0.2cm，为致密的纤维组织，无钙化灶。用刮匙刮除角质膜，再用5%的福尔马林溶液涂抹，持续10分钟后用生理盐水冲洗，然后将囊壁内翻、折叠缝合消灭残腔，术后10天痊愈出院，2个月CT扫描复查肝脏形态与结构正常。
术后7个月（入院前2周）患儿再度出现右季肋隐痛，伴低热，体温37.5℃左右，来院复诊。体格检查：患儿一般状况较好，体温37.0℃，右侧季肋部稍隆起，肋缘下可触及硬韧的无移动性的肿块，伴有轻微压痛。余未见异常，实验室检查：WBC8.4×109/L,RBC4.2×1012/L。B超检查：肿块呈高低回声不等的混合性回声。CT扫描片见肝右叶6.1cm×7.2cm的低密度影，报告为包虫囊肿术后复发。
李昭铸医师：肝右叶巨大包虫囊肿术后7个月出现右上腹闷痛，右季肋区膨隆，肋缘下可触及到肿块，CT扫描见低密度影为肿块所在部位，与包虫囊肿术前CT片对比观察病灶恰在相同部位，而且CT室报告为肝包虫囊肿术后复发。根据这些临床特点，考虑肝包虫囊肿复发可能性大。肝包虫囊肿除可术后复发外，亦有术中污染腹腔而形成囊肿的报道。根据上次手术中见囊壁无钙化灶，且囊内有子囊存在，则表明囊内尚有大量存活的头节，一般认为每毫升囊液可有40万个头节，未杀死的头节可逐渐发展成包囊。此外，术后2个月时CT扫描肝脏的形态与结构皆恢复正常，此期间正是头节未形成囊肿的发育阶段。虽然按肝包虫的普遍发展规律，大多数需要较长时间的缓慢发展过程，但个别病例亦可在几个月内发展成较大的包囊。
陶文芳医师：肝包虫囊肿术后几个月内，在相同的部位，CT扫描片见低密度病灶，肿块界线清，有完整的包膜，符合良性病变，由于上次手术未做包囊切除，而且病变在同一部位，因此，首先应考虑与原发病或上次手术有关的疾病，鉴于包囊呈纤维性厚韧的壁，其吸收性差，而且内翻、折叠包埋的囊腔无疑留有潜在残腔，其内出血后形成积血块，当血块逐渐液化后则呈高渗状态，吸收水分而急剧增大，形成所谓假性囊肿。若为肝包虫囊肿复发，除CT扫描片无包虫囊肿的特点外，其疾病的发展过程也与之不符。有实验证明，棘球蚴入体内后5个月，包囊仅发育为直径1.0cm。而本例7个月直径已达7.0cm。此外，B超报告提示为多囊性改变，则可用内翻的囊壁形成多个囊肿间隔来解释。另应考虑的是胆瘘，若上次手术有囊壁的损伤，尤其是贴近肝门区的损伤，可伤及胆道而形成胆瘘。
孙岩医师：患儿从术后到入院前2周情况一直良好，无任何不适症状。但在出现腹痛前几天，曾有腹泻、发热史，经静脉点滴抗生素后好转，入院时体温仍不平稳，有时达37.5℃。上午一般低于37.0℃，肝区有叩击痛和肋间隙压痛，肋缘下肿块压痛，且无移动性。B超探查：肿块与腹壁紧密粘连，根据上述临床特点，不应排除肝脏炎症性病变，但临床上无急性化脓性肝脏炎症表现，可排除细菌性肝脓肿。可能是一种毒性较弱的病原体感染，结合患儿在出现腹泻、发热后几天内发生右上腹疼痛，这些临床特点皆符合阿米巴性肝脓肿。阿米巴性肝脓肿是经消化道感染，病原体入血后达肝脏，而逐渐形成脓肿。若肝脏的占位性病灶与原发病及手术直接相关，应在术后近期逐渐发展而形成囊肿。而手术7个月后出现病变以及腹痛、发热皆与其不符。
管声扬医师：肝包虫囊肿术后7个月，再次因右上腹痛和局部膨隆而复诊。肋缘下可触及到硬韧的实性肿块，表面凹凸不平，无推动性，与术前肝包虫囊肿的触诊感觉有明显的差别。B超检查呈高、低密度不等的混合性回声，其间有小的无回声区。CT扫描为低密度影，但明显高于包虫囊肿的密度，又低于肝组织的密度，增强CT扫描提示为高血流性肿块，说明不是液性囊肿，而是实性肿块。鉴于肿块5个月时间增大到直径7.0cm，肿瘤增长迅速，提示为肝脏恶性肿瘤，原发性肝癌可能性大。B超探到瘤内的无回声区，推想是肿瘤的快速增长，致使其中心部循环不良，供血不足，因坏死液化而形成。
无论是肿瘤或是包虫囊肿术后复发以及其他病变，皆应手术治疗，若在术中不能认定病变性质，应做快速冰冻病理切片检查，根据病理报告确定手术方法。
韩福友医师：右肋缘下原切口处进入腹腔，肝前面及肿块与腹壁、横结肠、胆囊广泛粘连，分离松解粘连组织，见肿块位于肝右叶，胆囊的右侧，肿块的上半突出肝面，表面凹凸不平，有较完整的包膜，下半位于肝实质内，整个肿块呈不规则球形，质地弹性硬，触之与肝组织间有明显界线，肝左叶及肿瘤以外的肝组织柔软，颜色正常，未触及到硬结，肝门淋巴结无肿大，先取小块肿瘤组织送快速冰冻病理切片，汇报为肝恶性肿瘤，病理类型尚难确定，再取肝门淋巴结送病理检查。
鉴于肿瘤位于肝脏的边缘，且与肝门有距离，决定行肝与肿瘤不规则切除术，按恶性肿瘤的切除原则，距瘤块2.0cm处切除肝组织与肿瘤，用特制的DG肝缝合针线缝合结扎两排，采用边缝合边切除的办法进行，再单独结扎叶间的胆管和血管束，基本是在无出血的情况下切除肿瘤。由于胆囊底与瘤块粘连固定，故将胆囊一并切除，肝脏残面修补包埋缝合，再用横结肠系膜敷盖创面。放一枚胶管置于创面处引流。术后病理报告为肝母细胞瘤（高分化型），肝门淋巴结无瘤细胞转移。术后10天痊愈出院。
小儿肝母细胞瘤80%发生于3岁以下的婴幼儿，学龄期儿童肝母细胞瘤少见。而在一个患儿同一部位发生两种不相关的肝脏疾病罕见，尚无文献报道。肝包虫囊肿与肝母细胞瘤之间并无因果关系，是否由于手术刺激作为诱因激活瘤细胞尚待探究。
由于肝包虫术后仅7个月，在肝脏的相同部位发生肿瘤，且CT和B超检查皆显示为低密度影，临床医生很容易用一元论的想法推论本病，易想到术后复发或积液囊肿，然而，若对查体触到肿块的实性感，与增强CT扫描的高血流性改变引起注意，亦可想到肝脏肿瘤，一般易想到原发肝癌，而难考虑到肝母细胞瘤。
（收稿：1998-01-05）
A:
A:
A:
A:
A:
