肺泡蛋白沉积症行全肺灌洗1例

　（总564）《中国医刊》2002年第37卷第9期肺泡蛋白沉积症行全肺灌洗1例张　杰　郭　伟　李红杰　徐莉莉　张洪玉　王　辰首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸内科　北京市呼吸病研究所（100020）

患者男,62岁,因“间断咳嗽,咳痰1年,加重伴胸闷2个月”收入院。入院后行肺功能检查示:肺通气功能正常,弥散量中度降低。肺部ＣＴ检查示:两肺弥漫斑片状致密影,呈毛玻璃样外观,病变与肺组织分界较清晰,呈地图样分布,其内可见正常分布的血管影,小叶间隔均匀增厚,部分小叶内有淡薄密度增高影,各肺段支气管通畅,纵隔未见异常,提示肺泡蛋白沉积症。支气管镜检查示:两肺各叶段支气管开口通畅,粘膜光滑,无出血、水肿,无新生物及溃疡,可见大量白色粘稠分泌物。经支气管透壁肺活检示:（右下基底段）小块肺组织中见肺泡腔内有大量蛋白性液体渗出,肺泡灌洗液ＰＡＳ染色（+）,肺泡蛋白沉积症的诊断成立。予患者多次行血气分析检查示:ｐＨ在735～745之间,ＰａＯ2在40～50ｍｍＨｇ之间,ＰａＣＯ2在30～40ｍｍＨｇ之间,呈现Ｉ型呼吸衰竭。遂予患者行单侧肺灌洗术,单侧肺灌洗术后1天,再次予患者多次行血气分析检查示:ｐＨ在735～745之间,ＰａＯ2在60～70ｍｍＨｇ之间,ＰａＣＯ2在30～40ｍｍＨｇ之间,较前明显好转。患者自诉憋气症状明显减轻,并能自行上、下楼,生活自理如常。术后亦未见肺部感染等并发症。以下介绍单侧肺灌洗术方法。

1　全肺灌洗的麻醉方法

1、1　患者进行全肺灌洗的当日需禁食;1、2　全肺灌洗需要全身麻醉;以异丙芬1～2ｍｌ、咪唑安定5ｍｇ静脉推注诱导麻醉,然后异丙芬以3～4ｍｌ/小时（根据麻醉深度要求适当调整）的速度持续静脉泵入,间断静脉推注肌松剂保持肌松（如阿端4ｍｇ/次）。麻醉成功后,应予病人导尿。

2　置管方法及分侧肺通气的建立

2、1　静脉诱导麻醉后置入Ｃａｒｌｅｎｓ双腔气管插管（可由支气管镜引导或由麻醉科医师置入）,插管前端插入左主支气管,后端开口置于气管内,分别将左主支气管及气管内气囊充好气,然后行分侧肺机械通气;2、2　证实两肺完全分离后,让两肺同时吸入100%氧气10～15分钟以驱出肺内氮气。再夹住灌洗肺侧的导管5分钟以便氧气吸收。另一侧肺维持通气,将潮气量减少40%～50%,使灌洗液注入后气道内压增加不超过10%～20%。

3　全肺灌洗前的准备工作

3、1　患者通常采取侧卧位,拟灌洗的肺脏处于低位,一般先灌洗病变较重的一侧;将灌洗侧的气管插管与一Ｙ型管相接,Ｙ型管的两端分别接输液装置及吸引装置,输液瓶下端应位于Ｙ型管上50～60ｃｍ处,当输液速度慢时,可再适当提高输液瓶的高度。3、2　灌洗过程中要持续监测患者的心率、血压、动脉血氧饱和度及机械通气各项参数,必要时做动脉血气分析检查。

4　全肺灌洗步骤

4、1　钳夹导管5分钟后开始灌洗,灌入约37°Ｃ无菌生理盐水,一般将输液管路完全放开,尽快将生理盐水灌入肺部,如灌洗速度慢,可适当提高输液瓶位置;根据患者身高及体重的不同初始可灌入400～800ｍｌ,当液体流动停止,并有液体从Ｙ型管溢出时,即表明灌洗侧肺已被灌满,此时可接负压将灌入的生理盐水吸出,观察患者反应,若各项监测指标无明显变化,即可开始反复灌洗;4、2　每次灌洗400～800ｍｌ的生理盐水,然后以80～120ｃｍＨ2Ｏ的负压吸出肺灌洗液,详细记录每次出入量,一般每次回收率在80%左右,由于灌入末梢肺组织的液体很难经负压吸出,一般回收率达不到90%,但其并不影响灌洗的总体效果。灌洗过程反复进行,直至洗出液完全清亮,总量可达10～20Ｌ,可配合拍击胸壁增强灌洗效果。

5　全肺灌洗后的注意事项

5、1　灌洗结束前,将患者置头低脚高位,将肺内液体尽量吸尽,然后将灌洗肺进行通气,恢复双侧肺机械通气后,一般即可看到患者的血氧分压有明显增高,由于残存在患者肺内的生理盐水的吸收需要一定的时间,故需要维持一段时间的机械通气,并随时听诊肺部,注意呼吸音的恢复情况,为防止肺不张,可给予一定水平的呼气末正压。当患者呼吸平稳,一般情况稳定,ＰａＯ2>60ｍｍＨｇ,可拔除双腔气管插管,继续经鼻导管吸氧。5、2　灌洗后可予速尿20ｍｇ,以避免发生肺水肿。5、3　每次只能灌洗一侧肺,如欲灌洗另一侧肺,需间隔7～10天后进行。灌洗完毕后应立即行Ｘ线胸片检查,以除外液气胸及其他并发症。

（2002-03-05收稿　2002-05-12修回）[郝巨为　编发]