患者，男，73岁哮喘、高血压及眩晕史，近来出现反复低热、右侧肢体不利伴言语不清。头颅CT发现左颞枕叶水肿带，左侧脑室受压，中线结构右移。头颅MRI：T2WI示左颞枕叶大片高信号，有低信号环包围，周边大片高信号，中线右移；T1WI见病灶内有囊性低信号，增强扫描，囊壁环状强化；MRDWI病灶显示高信号；1H-MRS病灶内出现，AA（0.9ppm）峰和Succ（2.4ppm）峰。胸部CT示右上肺前段1.5cm×1.2cm斑块，周围见一圆点状和一条带状影，增强后病灶有强化，且见条带状影与肺血管相连。影像诊断：肺动—静脉瘘、脑脓肿。行脑脓肿去除术。病理诊断：左枕颞叶脑脓肿伴胶质细胞增生。
肺动—静脉瘘是指肺动脉和肺静脉直接相通引起的短路，临床症状取决于右向左分流量的大小，如13%～15%单咯血胸痛。当瘘管管径≥3mm时易引起严重的并发症，最常见的是神经系统症状，发生率约为30%，包括卒中占18%，偏头痛占43%，短暂性脑缺血发作占37%，脑脓肿占9%，癫痫发作占8%。并发症产生的主要因素是：（1）肺动—静脉瘘的存在破坏了正常肺毛细血管的过滤功能［2］；（2）动脉低氧血症引起代偿性红细胞增多导致血液黏度增高；（3）矛盾性栓塞。肺动—静脉瘘的严重性不在于缺氧（除非严重病例），而是矛盾性栓塞的产生，导致短暂性脑缺血发作、栓塞性卒中和脑脓肿［3］。矛盾性栓塞是最常见的引起非感染性脑血管意外的原因。肺动—静脉瘘胸部CT见强化的瘤体，供血动脉和引流静脉，供血动脉一般较细，强化早，引流静脉相对粗长，强化迟，现代多排螺旋CT三维重建能清楚地显示病灶全貌。脑脓肿影像表现有时与胶质瘤、转移瘤不易区分，如在病灶内发现空气及MRDWI显示高信号具有特征性，1H-MRS于病灶内出现氨基酸峰（AA）（0.9ppm）、琥珀酸盐峰（Succ）（2.4ppm）和醋酸盐峰（Ac）（1.92ppm）具有特异性［4］。弥散受限是由于脓液为一微生物和多核白细胞分泌大量蛋白水解酶，蛋白质被分解成缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等终产物，是脑脓肿的标志性峰，对脑脓肿诊断的特异性达100%；Succ的出现是由于脑脓肿内为无氧环境，坏死组织产生的丙酮酸不进入三羧酸循环，通过无氧酵解途径，经草酰乙酸盐、苹果酸盐和延胡索酸形成的；部分丙酮酸形成Ac［5］。本病例影像资料全面，表现较为典型。该患者罹患脑脓肿1个月前无明显诱因出现头晕伴黑，持续约10min，黑好转，但站立不稳，伴恶心、呕吐曾住院治疗，头颅CT平扫显示老年性脑改变，经颅多普勒揭示脑动脉硬化。患者眩晕症状可能是短暂性脑缺血发作，推测肺动—静脉瘘矛盾性栓塞产生，为脑脓肿发作的先兆。若能预防性应用抗生素进行适当的治疗，可有效地预防脑脓肿的发生，那么患者的预后和生存质量将大有改观。
【参考文献】1周康荣.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1996，127.2朱晓华.胸部疾病少见CT征象分析.北京：人民卫生出版社，2007，128.3蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社，2005，1076.4BrandaoLA，DominguesRC（著）.刘筠（译）.脑磁共振波谱成像.天津：天津科技翻译出版公司，2005，100.5张开元，牛广明，韩晓东，等.多体素1H-MRS对脑胶质瘤、转移瘤及脑脓肿的鉴别诊断研究.临床放射学杂志，2007，26：12.
作者单位：310016浙江杭州，杭州市江干区人民医院放射科
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