肺大疱常见于慢性阻塞性肺疾病患者。随着肺大疱的增大，患者可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状，严重时可出现气胸发作。肺大疱的手术治疗既往多采用剖胸手术，自引进电视胸腔镜手术（VATS）以来，越来越多的手术者以及患者更倾向选择这种创伤小的手术方式。我院自2003年6月～2006年3月共对45例有症状的气胸或非气胸肺大疱患者进行VATS手术，我们对这组病人就手术创伤性、出血量、胸管停留时间、术后疼痛及远期疗效等观察如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组45例，男19例，女26例，年龄17～82岁，平均42.5岁。无气胸肺大疱者14例，有慢性咳嗽、胸闷、活动后气促等呼吸系统症状，X线胸片检查提示单侧或双侧肺大疱，其中包括曾有气胸发作史者5例。因气胸住院者31例，均立即行胸腔闭式引流术，24例72h内肺基本复张后CT检查，提示肺大疱存在，7例72h后仍有大量气泡引出，肺不复张或者复张很少。以上全部病例经X线或CT检查发现左侧肺大疱15例，右侧肺大疱24例，双侧肺大疱6例，提示合并肺尖部陈旧性肺结核6例。肺大疱大于一侧胸腔1/4的8例，大于1/2的5例。
1.2手术方法该组病人均使用双腔气管插管复合麻醉，单侧者采用健侧卧位，双侧者采用平卧位。应用0°、30°10mm腔镜摄像系统，常规开胸手术器械。手术方式：（1）本组分别于腋前线第4肋间，腋中后线第6、7肋间，做3个1～1.5cm的切口，常规切开皮肤及皮下组织，分离肌层达胸膜，手指穿破胸膜证实无粘连后插入戳卡，拔除套管，单肺通气。伸入操作器械，腔镜探查，分离粘连，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。明确部位后用无创肺叶抓钳夹住并提起，另一操作口进入切割缝合器将肺大疱切除，小的或者蒂小的肺疱可用钛夹或缝扎等方法，过于小的肺疱可用电凝的方法处理。注水冲洗并检查有无较大漏气，若没有，常规用纱布摩擦胸膜壁或者胸腔均匀喷洒滑石粉5g，放置胸腔闭式引流管。（2）对于术前估计手术困难较大或者经济原因不能使用切割缝合器者，于腋下4、5肋间切开4～6cm辅助小切口进胸，用小号撑开器撑开为半直视窗口，撑开时应缓慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。单肺通气，使术侧肺萎陷。在小切口上，插入30°腔镜，探查胸腔，找到肺大疱，自肺大疱基底部（包括部分正常肺组织）将大疱双重结扎，如大疱较大、多，或基底部较宽，可用电刀切除肺大疱后，在基底部自正常肺组织处7号线水平褥式缝合（u形缝合），注水冲洗并检查若无较大漏气，胸壁摩擦或喷洒滑石粉，放置胸腔闭式引流管，逐层关闭小切口。
本组均无手术死亡病例。术中出血均少于30ml。胸管拔除时间3～7天，平均4.5天，仅4例因产生胸腔积液需要抽液（9%），1～2次后消失。术后第1个24h主诉疼痛难以忍受需要干预者8例（17.8%），无一例24h后再使用止痛剂。术后出现均有不同程度的发热，T37.5℃～39.0℃，大部分3天后逐步消失，9例持续低热1周，通过对症或者使用小剂量糖皮质激素好转，考虑与应用滑石粉有关（20.0%）。2例出现室性心律失常（4.4%）。2例巨大肺大疱切除后复张性肺水肿，经机械通气2天缓解（4.4%）。1例肺复张不良，出现漏气较重，通过手术后持续负压吸引，1周后漏气逐渐停止，肺完全膨胀治愈（2.2%）。均无伤口感染，7～14天出院，平均9.5天。失访4例，死亡1例，该患者为男性，66岁，于术后6个月死于急性心肌梗死，随访时间3～78个月，平均46个月。术后同侧气胸发作1例（2.2%），发作时间15个月，为术中未喷撒滑石粉病例，再次手术用滑石粉，观察6个月未复发。
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