【摘要】 目的 应用冠状动脉（冠脉）血流显像技术显示前降支及间隔支血流和血流流速曲线,为肥厚型梗阻性心肌病化学消融的靶血管选定及术后侧支循环形成状况的判定提供依据。方法 肥厚型梗阻性心肌病28例,于化学消融术前和消融术后,采用胸骨旁左心室长轴、胸骨旁左心室短轴、胸骨旁心底短轴观显示前降支、室间隔支的血流,频谱多普勒测量血流速度、流速积分。结果 与冠脉造影对照,并经化学消融术结果证实,应用冠脉血流显像技术有效地选择靶血管首次成功22例,2例加选其他间隔支再次消融成功,共24例成功实施心肌化学消融术。2例间隔支血管分布细小弥漫放弃消融,1例因术中心肌超声造影分布于右心室面及右心室乳头肌放弃消融,1例造影剂分布于左心室乳头肌放弃消融。24例靶血管舒张期冠脉血流量参数与术中靶血管无水酒精注射量呈明显正相关。术后5例左心室流出道压力阶差出现反弹,3例可见邻近的间隔支向消融区域延伸、血流速度增快,1例发现消融血管残端明显延长。结论冠脉血流显像可以直接显示肥厚型梗阻性心肌病的室间隔支,能为心肌化学消融治疗提供更详细的血流动力学信息,可以有效而可靠地监测肥厚型梗阻性心肌病化学消融术。
【关键词】 超声心动描记术;心肌病,肥大性;药物疗法
对肥厚型梗阻性心肌病化学消融的超声监测已有文献报道[1],一般应用术中心肌超声造影结合冠状动脉（冠脉）造影选择靶血管,但是其方法不易重复、不易前后对照观察,并且缺少血流动力学信息。而心肌内冠脉血流显像是一种新的无创性检查方法,不仅可以显示冠脉主要分支内的血流,还可以显示心肌内间隔支的血流,更为直观和详细地观察与选择靶血管,指导手术、观察消融术后冠脉血管、冠脉侧支的血流动力学变化。
资料与方法
一、研究对象
自2001年10月至2003年1月,安贞医院心内科肥厚型梗阻性心肌病住院患者共28例,其中2例对称性肥厚型心肌病,26例非对称性肥厚型心肌病,男24例,女4例,年龄14～71岁,平均（31±6）岁。本组入选患者标准为术前采用超声连续多普勒方法测量左心室流出道压力阶差,均符合静息状态下≥30mmHg,或激发状态下≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
二、仪器与方法
应用AcusonSequoia512彩色多普勒显像仪,3V2C探头频率3.5MHz和GEVivid7彩色多普勒超声诊断仪,M3S探头频率1.7/3.4MHz。心底短轴、左心室长轴、左心室短轴观置于冠脉血流条件,显示前降支和间隔支血流,频谱多普勒测量血流流速曲线。相同切面观术前、术中、术后对比,磁光盘存储。
三、统计分析
应用SPSS10.0统计软件,心肌化学消融靶血管注药量与冠脉血流量参数的对照采用线性相关性分析。
结 果
一、肥厚型心肌病冠脉血流显像
28例患者均能清晰显示前降支和间隔支的冠脉血流及血流流速曲线。多数患者可显示间隔支的血流信号直接或成角从前降支发出,个别患者可显示较完整的前降支从基底到心尖（图1）。血流流速曲线显示心外膜前降支为舒张期为主的双期前向血流,间隔支为舒张期为主正向、少量收缩期逆向血流流速曲线（图2）。靶血管舒张期峰值流速0.4～2.0m/s,平均（0.96±0.43）m/s。
二、靶血管的选择
本组24例患者20例选择第1间隔支（S1）;1例加选第2间隔支（S2）;1例同时加选第2、3间隔支
（S3）;2例因冠脉造影和冠脉血流显像显示间隔支粗大、分支支配区域不同,分别选择第1间隔支、第2间隔支分支。应用冠脉血流显像选择靶血管首次成功22例。术前冠脉血流显像均与术中冠脉造影、心肌超声造影及间隔支球囊试栓堵所选择的靶血管相吻合。消融术后左室流出道压力阶差由术前的平均77.67mmHg（导管测压）下降到术后的16.67mmHg（导管测压）,下降幅度达78.54%;冠脉血流图像显示消融靶血管消失,证明消融成功（图3）。另2例在对冠脉血流显像选择的靶血管行化学消融后,导管测压左心室流出道压力阶差下降不到术前的1/2,于是加选其他间隔支再次消融成功。本组成功行室间隔心肌化学消融共24例。
2例术前冠脉血流显像分别选择第1和第2间隔支,但术中冠脉造影显示血管分布细小弥漫,无合适靶血管而放弃消融。2例术中靶血管的选择,超声冠脉血流显像虽与冠脉造影一致,但1例因心肌超声造影显示造影剂分布于右心室面,并由调节束传布于右心室乳头肌,为避免消融后右心室乳头肌损伤导致三尖瓣反流而放弃治疗;1例超声造影显示左心室乳头肌显影而放弃消融。
三、心肌化学消融靶血管注药量与冠脉血流量参数的对照
通过冠脉血流显像技术显示靶血管的内径、舒张期峰值血流速度、流速积分,再把每例患者靶血管的冠脉血流舒张期流速积分与术中消融成功的靶血管无水酒精注入量作回顾性相关性分析,19例资料完整的统计结果显示肥厚型心肌病心肌化学消融靶血管的术前舒张期流速积分与术中靶血管无水酒精的注入量呈明显正相关,相关系数为r=0.725（图4）。
四、消融术后冠脉血管及间隔支的观察
5例患者分别于术后第1d至术后3个月左室流出道压力阶差开始反弹,其中1例发现消融血管残端明显延长;3例患者可见消融区域周边的间隔支分支血管明显增粗向消融区延伸,血流速度较消融前明显增快（图5）;另1例反弹患者超声未发现明确原因。
讨 论
一、肥厚型梗阻性心肌病的冠脉血流特点
本组肥厚型梗阻性心肌病前间隔及左室前壁均明显增厚（1.0～4.6cm）,心肌细胞肥大,因此对血供的需求明显加大。为了满足肥大心肌对血液需求,冠脉血流增加,冠脉内血流加速,从而供应心肌的血流量增加[1]。本组冠脉血流检查均可清晰显示左主干、前降支、间隔支的血流,血流充沛,呈条状并可追踪其走行。
室间隔支峰值血流速度平均值[（0.96±0.43）m/s]较正常参考值[（0.18±0.03）m/s]明显加快[2,3]。
二、冠脉血流显像选择靶血管
本组入选的肥厚型梗阻性心肌病以室间隔基底段肥厚引起左心室流出道梗阻最为明显,所以冠脉血流显像及冠脉造影更关注室间隔基底段的间隔支,多为第1和第2间隔支。肥厚型梗阻性心肌病患者心肌内冠脉血流较一般患者更为丰富,肥厚的室间隔内冠脉血流显示清晰,从大动脉短轴和左心室长轴观以及其相关的非标准观几乎均能显示第1和第2间隔支从前降支的起始、走行及其与梗阻相关心肌的关系,进而判断靶血管。同时在实践中通过与冠脉造影对照,笔者积累了较为成熟的经验,可以较为准确地判断间隔支的主要分支,在本组的消融术中已成为临床医生的重要参考依据。
图1 冠脉血流显像技术清晰显示冠状动脉彩色血流 A:从心底至心尖显示左主干、前降支及第1间隔支起始部;B:前降支及第1间隔支分支图2 肥厚型心肌病冠脉血流频谱 A:心外膜前降支冠脉血流频谱为舒张期为主的双期前向血流;B:心肌内间隔支冠脉血流频谱为舒张期为主正向、少量收缩期逆向血流频谱,血流速度明显增快图3 消融前后冠脉血流显像 A:消融前左室长轴观显示第1间隔支、第2间隔支、第3间隔支;B:消融后左室长轴观显示第2间隔支消失
冠脉造影能清晰显示各血管分支,但难以显示各血管与心肌的匹配关系,以往靶血管的选择只能在术中通过冠脉造影选择1支较粗大的间隔支,向其内注射心肌超声造影剂,通过超声观察造影剂的分布是否与引起梗阻的心肌相匹配[5]。此法通过两项检查把冠脉靶血管和梗阻部位的心肌联系起来,比较间接。个别患者初次选择的间隔支经心肌超声造影证实其支配的心肌与梗阻心肌不相关,或消融后左室流出道的压力阶差下降不到50%,故需再次造影重新选择间隔支,再次消融,并有可能需要多次造影才能确定靶血管,给手术增加难度,给患者增加负担。
而冠脉血流显像是一种无创、直观有效的确定消融靶血管的方法。这种检查方法能够直接显示血管与心肌的匹配关系。冠脉血流显像通常能显示出几支按顺序排列的间隔支（图3）,并能显示第1和第2间隔支从前降支的起始、走向、分支及其与梗阻相关心肌的关系,根据其发出顺序可确定第1、第2、第3、第4间隔支等,再进一步判断各间隔支走向及其与梗阻部位心肌的关系,最终确定某间隔支为靶血管。
冠脉血流显像不仅能有效地确定靶血管,还能更详尽地反映靶血管分支和其他有价值的信息,对保证手术效果和防止并发症起着重要的作用。有时两支间隔支血管均走向梗阻相关区域,通过判断那一间隔支末梢更接近左室心内膜面而确定其为靶血管（图6）,以期达到更佳的消融效果。往往粗大的间隔支有时会有几条大的分支,即使是靶血管也有分支走向右室面,有的分支走向左室面,为了减少并发症的出现,目前多选走向左室面的间隔支分支。另外,当确定靶血管后,术中行超声造影,造影剂虽分布于梗阻相关区域,但乳头肌同时显影,此时通过冠脉血流显像可进一步显示间隔支分支走行,可选走向左心室心内膜的分支消融,避免乳头肌损伤,为患者提供一次治疗成功的机会本研究结果说明,在消融术中冠脉造影、冠脉血流显像和心肌超声造影三项技术各有其特长,三者结合、互相补充会更有效地确认靶血管,提高消融治疗的成功率。
三、冠脉血流显像可为术中心肌消融注药量提供一定的依据
目前临床对心肌化学消融术中酒精用量的把握基于左心室流出道压力阶差下降程度、心绞痛症状的出现、心电图右束支传导阻滞或房室传导阻滞[6,7]。本研究通过回顾性分析发现,应用冠脉血流显像技术测
量的靶血管舒张期血流流速积分与术中无水酒精的用量明显正相关。肥厚型梗阻性心肌病的室间隔心肌化学消融的主要机制是通过对靶血管无水酒精注入,栓塞靶血管,使其支配的心肌坏死、纤维化,局部室壁运动减低,左心室流出道压力阶差降低。本研究试图观察影响酒精用量的相关因素,因为心肌需血量的增加是冠脉分支和末梢血管内径增加的根本原因,而超声对心肌内冠脉内径的测量存在困难,故分析冠脉血流量参数与酒精用量的相关性,为术中酒精用量提供另一个可能的参考依据。但肥厚型心肌病不仅冠脉血流量代偿增加,其末梢分支也增多、增粗。消融时酒精用量与血管的大小、长度、分布也有关。同时本组样本量较小,有关消融时酒精用量的定量研究尚有待进一步深入研究。
四、消融术后侧支循环形成的观察
消融术后冠脉侧支循环的形成是影响患者预后的重要因素。冠脉侧支循环根据相互间形成的关系可分为冠状动脉及其分支间的吻合、冠状动脉系统与心腔直接交通和冠状动脉与心外动脉相交通3种主要形式。在上述3种侧支交通途径中,以冠脉及其分支之间的侧支交通最为重要[8-10]。
图5 冠脉血流显像显示消融后侧支循环的形成 A:消融前第3间隔支;B:消融后第3间隔支较术前流速加快,分支增多图6 依据冠脉血流显像选择间隔支分支 A:消融前显示第2间隔支的两个分支,其中一支更接近左室面;B:显示选择第2间隔支接近左室面的分支,消融后此分支消失
虽然对于冠心病心肌梗死患者侧支循环的形成可以保护缺血心肌的血供,预后明显好于侧支贫乏者,但对于心肌化学消融术后的患者侧支循环的形成,能明显影响消融效果,引起压力阶差的反弹。
目前直接评价冠脉侧支循环的方法主要是冠脉造影,能直接显示侧支循环的交通途径,近年来也有应用多普勒导管对侧支循环进行研究的报道。这两种方法均为有创、介入性检查,不易重复观察,不易被患者接受,并且冠脉造影只能显示侧支途径,多普勒导管只能显示侧支内的血流动力学信息。冠脉血流显像则既能显示侧支循环的起源途径,又可获得其血流动力学信息。
本组5例术后压力阶差反弹的患者中,有3例可见起源于相邻间隔支的侧支走向消融坏死心肌,并且发出侧支的间隔支血流速度较术前明显增快。本研究并未见后间隔支与前间隔支的交通及其他形式的侧支循环形成,可能与本研究所致坏死心肌范围较小有关,有待进一步观察。
参 考 文 献
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3 杨娅,王新房,李治安,等.应用冠脉血流显像新技术对正常冠脉血流频谱的分析.中国医学影像技术,1998,14:7-10.
4 JiaX,TakahiroS.Outcomeofpatientswithhypertrophicobstructivecardiomyopathyafterpercutaneoustransluminalseptalmyocardialablationandseptalmyectomysurgery.JAmCollCardiol,2001,38:1994-2000.
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资助项目:北京市自然科学基金资助项目（7042023）
作者单位:100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院超声诊断科（何怡华、李治安、杨娅）,心内科（姜腾勇）;大连医科大学附属第二医院超声科（夏稻子）顶一下（0）0%踩一下（0）0%------分隔线----------------------------上一篇：彩色多普勒超声心动图评价法洛四联症术后小冠状动脉-右心室瘘下一篇：
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