多囊卵巢综合征（PolycysticovariansyndromePCOS）是一种生殖功能障碍与多种代谢功能异常并存的内分泌紊乱综合征。病因至今尚未明确。1935年SteinLeventhal首先报道，又称Stein-Leventhal综合征。
持续性无排卵、雄激素过多、胰岛素抵抗是其重要特征。约占育龄妇女的5%-10%，闭经病例中25%有本病引起，占临床妇科内分泌疾病的20%-60%。是生育期月经紊乱的最常见原因。
一、临床表现
PCOS起病于青春期，常见的临床表现为：
月经失调；多毛、痤疮；肥胖（体重指数≥25）50%以上肥胖，呈腹型肥胖（腰围/臀围≥0.8）；黑棘皮症；不孕。
二、内分泌特征及相关机制
（一）内分泌特征
雄激素过多；雌酮过多；黄体生成素/卵泡雌激素（LH/FSH）比值增大；胰岛素过多。
（二）内分泌相关机制
1．胰岛素抵抗和高胰岛素血症
1980年Burghen首次提出胰岛素抵抗（insulinresistanceIR）参与PCOS的发病过程。胰岛素促进器官、组织和细胞吸收和利用葡萄糖的效能下降时，称为胰岛素抵抗，胰岛素作用的经典靶器官是肝脏、脂肪、肌肉，PCOS患者IR研究主要在于脂肪组织、肌肉组织、卵巢、子宫内膜。
胰岛素（INS）及胰岛素生长因子（IGF-I）的浓度在青春发动期最高，是卵巢发育的重要调节因素。IR和高INS导致高雄激素和高黄体生成素引起月经紊乱，可能是青少年PCOS患者的早期表现。过多的INS与IGF-I受体结合，增加了在黄体生成素刺激下卵泡膜细胞雄激素生成；
（1）INS受体后磷酸化异常，刺激卵巢和肾上腺的细胞色素P450-17α羟化酶mRNA的表达和活性，使雄激素合成增多；
（2）高INS加重垂体促性腺激素的不协调作用，LH升高并刺激细胞色素P450-17α羟化酶活性，使卵巢睾酮合成分泌增多；
（3）高INS抑制肝脏合成性激素结合蛋白（SHBG）；
过多的INS抑制肝脏分泌IGF结合蛋白（IGFBP-I），导致IGF-I和IGF-II的生物活性增强，后两者是卵泡成熟和卵巢类固醇分泌的重要调节因子，通过与IGF-I受体结合，加强卵巢雄激素的分泌。
2．下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常
下丘脑-垂体GnRH/LH脉冲分泌增加，LH持续处于正常卵泡中期或晚期水平，LH分泌的脉冲频率和振幅均增加，无月经中期的峰值出现；FSH的分泌持续在卵泡早期水平。
高雄激素（最初可能来源于肾上腺分泌功能异常，硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）合成增多）外周转化形成的雌酮,与早卵泡期卵巢分泌的雌二醇共同形成高雌激素水平，作用于下丘脑，导致GnRH分泌失调控，脉冲频率过快，结果：（1）刺激LH正反馈分泌，呈持续高水平，无周期性；（2）刺激垂体合成卵泡抑素增加，FSH的分泌呈负反馈，水平相对较低。
过量的LH刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量的雄激素，而卵巢内的高雄激素又抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌激素，与雄激素外周转化形成的雌酮，共同维持高雌酮血证。低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡发育至一定时期而闭锁，，导致卵巢内多数小卵泡形成却无优势卵泡，而成多囊样改变。
3．肾上腺分泌功能异常
50%患者存在脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮升高，可能与肾上腺皮质网状带P450-17α酶活性增加，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增加和机能亢进有关。DHEA-S升高提示过多的雄激素来自肾上腺。
1．卵巢变化：大体检查见双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2-5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增后性较正常厚2-4倍，白膜下可见大小不等，≥10个囊性卵泡，直径多1cm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。
2．子宫内膜变化：患者因长期无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现单纯性增生、复杂性增生、甚至不典型增生等不同程度增殖性改变，长期持续可增加子宫内膜癌的发生几率。
四、发病状况
研究证明PCOS往往起病于青春期，患者肥胖多于初潮之前出现，并伴有雄激素水平升高，超声可见卵巢增大，并呈多囊样改变。最早在6岁的女童发现多囊样卵巢，一些女婴出生时就呈现多囊样卵巢外观。部分女性由于家族和基因因素，已具有发展成PCOS的倾向，当额外事件发生时，就会发展成为PCOS。有学者认为PCOS的内分泌异常起始于肾上腺功能初现，肾上腺功能初现开始与月经初潮前2年，这是一个生长发育的开始。有部分患者成年后随着年龄的增加转为正常，但多数发展为典型的PCOS。
五、远期合并症
肿瘤；心血管疾病：高脂血症、动脉粥样硬化、高血压等疾病；糖尿病。
六、辅助检查
基础体温：单相型；超声检查；诊断性刮宫；腹腔镜检查；
内分泌测定：基础内分泌；血清雄激素：游离睾酮（T）、雄烯二酮（A2）；血LH/FSH；血清E1:E2；尿17-酮类固醇；血清催乳素（PRL）；腹型肥胖者：查空腹血糖、糖耐量、空腹胰岛素（对于LH、雄激素无阳性发现者，或伴有腰围/臀围≥0.8、黑棘皮症，以空腹血糖/空腹胰岛素<3.0为界限；血脂。
2003年鹿特丹制定的诊断标准：稀发排卵或无排卵，高雄激素症状，卵巢的多囊样改变（超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡＞12个，和（或）卵巢体积≥10ml），三项中符合二项，并且排出了肾上腺皮质增生，库欣综合征，高催乳素血症，甲状腺病，雄激素分泌性肿瘤；血LH升高、血LH/FSH比值增高是非肥胖型PCOS的特征（肥胖者瘦素、抵抗素、脂联素等直接或间接的影响，对中枢LH起抑制作用）。
八、鉴别诊断
应与其他原因引起的持续性无排卵、高雄激素及胰岛素抵抗疾病相鉴别：
1．下丘脑性闭经：无本病体征及内分泌改变；
2．卵泡膜细胞增殖：症状更严重，游离睾酮更高，脱氢表雄酮正常，LH/FSH可正常，镜下见卵巢间质中出现黄素化卵泡膜细胞增生，与邻近卵泡无关，无多囊性改变。
3．皮质醇增多症（库欣综合征）：见于垂体ACTH瘤或增生伴肾上腺皮质增生、异位ACTH瘤（支气管肺癌、胰岛癌）通过体征、皮质醇增多结果、影像检测明确。
4．先天性肾上腺皮质增生：隐性遗传病，皮质醇合成酶系缺乏，皮质醇合成不足，继发性ACTH分泌过多，肾上腺皮质增生，导致雄激素或盐皮质激素合成过多或不足。21`羟化酶、11β羟化酶缺乏引起17α羟孕酮合成增加、雄激素增加，而醛固酮和皮质醇合成减少。
5．卵巢分泌雄激素肿瘤：门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤等。
6．高催乳素血证。
7．甲状腺功能异常。
8．多毛症。
9．药物性高雄激素血症：服用达那唑、苯妥英钠等。
九、中医辨证施治
中医妇科理论所论述的月经失调类疾病如：月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经量多、月经量少、经期延长等疾病，以及闭经、崩漏、症瘕、不孕症等病症，均可见到现代医学描述的PCOS的系列症状，朱丹溪提出“躯脂满经闭”，采用滋阴降火的治疗方法，为后世提供辨证治疗的依据。临床研究发现：表现为肾阴虚者FSH均偏高，表现为肾阳虚者FSH均偏低，LH/FSH增高者多表现为肾阳虚，肥胖伴高胰岛素血证者多表现为肾阴虚。现代中医辨病与辩证相结合，临床常分为肾虚、痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经湿热等类型，通常采用补肾化痰、清补肝肾、补肾活血等中药治疗。
十、西医治疗
一般治疗：对于肥胖型PCOS，应控制饮食、增加运动、降低体重和腰围。
1．调整月经周期：口服短效避孕药3-6个月如达因-35、妈富隆等，或孕激素后半周期疗法。
2．降低雄激素水平：糖皮质激素用于肾上腺来源雄激素过多者；环丙孕酮、螺内脂等。
3．改善胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂二甲双呱等。随着对PCOS病理生理学研究的不断深入，IR和随之的代偿性高胰岛素血症的重要作用日趋明显。约50%～70%的PCOS患者，无论是否肥胖，均存在不同程度IR。Met是一种口服降血糖药，能够增加周围组织胰岛素与胰岛素受体结合，加强葡萄糖氧化磷酸化，提高酪氨酸基酶和糖原合成酶的活性、促进葡萄糖转录因子-4（Glut-4）的表达，可减少肝糖原异生，促进糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而在受体后水平提高胰岛素敏感性，改善IR和高胰岛素血症，且不会造成低血糖。自1994年Velazquez等[4]首先报道以来，出现了大量关于Met治疗PCOS的研究。许多研究表明，单用Met即可取得较好的促排卵效果，Met能够有效改善PCOS的IR，胰岛素水平的降低解除了高胰岛素对LH的刺激作用，使得血LH水平明显下降，LH/FSH值降低。同时Met可使卵巢细胞P45017α-羟化酶活性下降，减少雄激素合成，刺激性激素结合蛋白（SHBG）合成增加，降低血清游离睾酮，恢复规律月经，引起自发排卵[5]。我们应用本疗法治疗耐CC的PCOS患者，妊娠率与资料报道的Met加CC促排卵的妊娠率相仿，表明Met对耐CC者同样有效。
4．诱发排卵：克罗米酚等，易至OHSS。
PCOS的手术治疗能够在一定程度上使患者出现自主排卵，恢复正常的月经周期。最初以双侧卵巢楔形切除为主，至于其发生的机理，至今仍不清楚。多数学者认为：减低了卵巢内的张力，把增厚的包膜机械的切开引起排卵；缩小卵巢体积，减低对垂体促性腺激素的敏感性；手术切除了任何产生雄激素或抑制促性腺激素的物质；手术使卵巢生成的雄激素突然减少，抑制素减少，垂体促性腺激素分泌增加，从而引起排卵。但是术后普遍存在的输卵管周围粘连，足以影响卵巢的排卵，有些虽有排卵，妊娠率仍然不够理想理。腹腔镜卵泡烧灼术或楔形切除术治疗多囊卵巢损伤小，可代替开腹手术，但术后粘连仍不可避免[3]，而且费用高，不利于常规开展。近年来兴起的阴道超声引导下的IMFA，抽吸卵泡液的同时也破坏部分卵巢间质，导致卵巢间质内的雄激素合成减少，解除了卵泡的选择受阻，减少了对卵泡成熟的抑制，使卵巢恢复自然排卵，其治疗作用类似于卵巢楔形切除术或经腹腔镜下卵巢打孔或电灼。IMFA手术操作简便、安全、经济，对卵巢组织损伤小，不易引起术后出血、粘连，毋需住院治疗，患者易于接受。大量临床资料证实IMFA具有很好的近期促排卵效果。为了增加更多的排卵月经周期，资料报道IMFA可多次重复操作，也有研究证实术后加用促排卵药，同样能够取到较好的效果。
[1]LegoRS．Polycysticovarysyndrome：phenotypetogenotype[J]．EndocrinolMetabClinNorthAm，1999，28（2）：379-396．
[2]李媛，陈子江，赵立新等．超声引导下MFＡ技术治疗多囊卵巢综合征无排卵性不孕的临床研究[J]．山东医药，2004，44（30）：15-17．
[3]SaravelosH,liTc,Bontis,etal.laparoscopicmanagementofpolycysticovariansyndrome[J].GynaeclEndoscopy，1997，6（6）:331-340.
[4]VelazquezE,AcostaA,MendoesaSG.Menstrualcyclicityaftermetformintherapyinpolycysticovarysyndrome[J].ObstetGynecol,1997,90（3）:392-395.
[5]NestlerJE，JakubowiczDJ.DecreasesinovariancytochromeP450e17alphaactivityandserumfreelestosteroneafterreductioninpolycysticovarysyndrome[J].Med,2001,335（9）:617.
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