多囊卵巢综合征概述

1935年Stein―Leventhal首次报告一组患者，具有月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈多囊改变，称为多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCO）。这是一组复杂的症候群，患者可具备以上典型症状，也可以只有部分症状。但因排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征的主要临床表现。[发病机制]多囊卵巢综合征的确切病因不详，目前认为多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。（一）下丘脑．垂体一卵巢轴功能异常下丘脑一垂体功能异常主要表现在患者有过多的LH分泌，无周期性改变及LH峰出现，而FSH的分泌正常或稍低，从而使LH／FSH比值增加。LH升高究竟是原发还是继发，到目前为止尚不肯定，但主要与以下几个方面有关：①外周甾体激素的不适当反馈。来源于卵巢及肾上腺的雄激素在周围组织转换为雌酮，雌酮对下丘脑形成不适当反馈，致GnRI-1分泌频率增加。②下丘脑及垂体的自身功能异常，主要是多巴胺数量及活性相对不足，导致垂体分泌GnRH增多。③高雄激素环境增加GnRH促垂体分泌LH的敏感性，表现为LH分泌明显增加而FSI-{正常甚至相对较低。④多囊性卵巢合成过多抑制素，选择性抑制垂体FSH释放。LH直接作用于卵巢的卵泡膜细胞通过增加细胞内支链裂解酶P450c17a的活性，使卵巢内卵泡膜细胞产生过多雄激素。（二）胰岛素抵抗及高胰岛素血症胰岛素抵抗及高胰岛素血症在多囊卵巢综合征的病理生理学改变及发病过程中起重要作用。胰岛素拮抗与高胰岛素血症是多囊卵巢综合征常见的表现，胰岛素拮抗可能是原发的干扰因素伴有高雄激素基因而起作用，可能直接关系到胰岛素受体数目的减少，受体形成抗体或受体有缺陷。多囊卵巢综合征患者无论肥胖与否，即使月经周期正常伴有高雄激素征，胰岛素泵试验（euglycemicglucoseclamptechniques）均显示胰岛素拮抗。但是单从这些现象仍不能对多囊卵巢综合征的病因下结论，因为胰岛素拮抗与高胰岛素患者的内源阿片肽都有反应，用内啡肽拮抗可使胰岛素下降。另一些人研究又认为胰岛素拮抗引起高雄激素症。提出胰岛素拮抗产生高雄激素的理由可能是胰岛素的刺激，扩大了LH刺激卵巢间质细胞，因而分泌大量雄激素，体外培养可以显示胰岛素样生长激素增进卵巢间质细胞产生雄激素.卵巢组织上确有胰岛素受体。也有学者认为有胰岛素的作用是通过胰岛素样生长因子1（IGF-1）受体的作用。高浓度胰岛素可与IGF-1受体结合。多囊卵巢综合征患者卵巢间质组织上IGF-1受体数比正常卵巢间质组织中的IGFl-1受体数更高。胰岛素还可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄素化，诱导颗粒细胞上LH受体，同时改变肾上腺细胞对ACTH的敏感性。（三）胰岛素抵抗与高LH的协同作用高浓度IH和高浓度胰岛素协同作用，起初引起卵泡膜细胞和间质细胞增生，导致高雄激素血症，而后者进一步导致卵泡萎缩，使颗粒细胞减少，雌激素和黄体酮分泌减少，而LH和胰岛素则刺激卵泡膜细胞增生，分泌过多雄激素，导致严重的高雄激素血症。与此同时，卵巢IGF-1受体增加，性激素结合球蛋白（SGBG）分泌下降，胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP一1）下降，这些因子也加重了高雄激素的程度。（四）IGF-1的作用部分PCOS患者，特别是肥胖者，LH无明显升高，但却有明显的高雄激素血症，这类患者主要是卵泡膜细胞的LH受体异常增多。IGF-1增加LH受体的表达，加强LH诱导的雄激素合成，使雄激素在卵巢聚积，影响排卵，形成多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征患者血中IGF-1浓度并不明显增高，特别是肥胖的PCOS患者，但其血中IGFBP-1浓度降低，使IGF-l的活性相对增高，从而与LH协同作用，促进卵巢雄激素产生。在肥胖的PCOS患者，IGFBP-1浓度与胰岛素浓度呈负相关，且IGFBP-1浓度比非肥胖组PCOS患者明显降低，推断在这类PCOS患者，游离的IFGBP一1与LH协同作用，增加细胞内支链裂解酶P450c17α的活性，从而增加雄激素分泌。（五）肾上腺功能异常部分多囊卵巢综合征患者雄激素升高。最近研究认为可能是肾上腺皮质细胞P450c17α酶的复合物调节失常使甾体激素在生物合成过程中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺分泌的脱氢表雄酮（DHEA）与硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）和胰岛素之间的关系呈负相关。胰岛素可使高雄激素妇女的DHEA下降。胰岛素拮抗的多囊卵巢综合征患者则不出现抑制DHEA的现象；肾上腺在多囊卵巢综合征中的重要作用还在于通过肾上腺、卵巢之间的相互作用，使卵巢分泌雄激素增多。因为血清DHEAS作为合成甾体激素的前身物，增加卵泡中雄激素的产生。DHEAS主要来自肾上腺，这可解释多囊卵巢综合征患者经地塞米松治疗也可降低卵巢来源的雄激素的现象。

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