断肢再植

早在1903年Hopfner就对3条完全断离的狗腿进行再植，但未得到预期的效果。1953年首先获得动物断肢再植的成功。我国学者屠开元等在1960年作狗断肢再植，5条成功6条失败。临床上，1963年1月我国陈中伟等首先报告成功地再植1例完全断离前臂，功能恢复良好。1964年波士顿Malt也报告了1例在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。30余年来，全世界已有大量的成功病例报道，断肢再植手术技术已得到了一定程度的普及。


一、肢体断离的性质与程度

1.肢体断离的性质

（1）切割性断离　由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。

（2）辗轧性断离　由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。

（3）挤压性断离　由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。

（4）撕裂性断离　是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒（如车床、脱粒机）或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带来一定困难。

（5）爆炸性、高温滚筒引起的断离由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。

2.肢体断离的程度

（1）.完全性断离　断离肢体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，称为完全性断离。

（2）.大部断离　肢体局部组织绝大部分已断离，并有骨折或脱位残留有活力的相连软组织少于该断面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称之为大部断离。

二、断肢再植的手术指征

1.病人全身情况许可，能接受再植手术。

2.离断肢体要完整，血管床无严重破坏。

3.再植的时限于常温下（20℃）肢体缺血不超过6～7小时者，基本上可以恢复，超过10～20小时，大多数演变为不可逆的变性。

4.再植的断肢要能恢复一定的功能。

三、断肢的急救处理

1.现场急救　急救时需将病人和断离的肢体尽快地、安全地送到医院。断肢的近侧端用清洁敷料加压包扎，以防大出血，最好不要用止血带。对于不能控制大出血而必须应用止血带者，则每小时应放松1次，放松时应用手指压住近侧的动脉主干，以减少出血。对于大部断离的肢体，在运送前应用夹板固定伤肢，以免在转运时引起再度损伤。断离下来的肢体其断面用消毒敷料覆盖包扎，以减少感染。设法及时以干燥冷藏方法予以保存，先将断肢装入塑料袋，袋口扎紧后放入不透水的容器，如搪瓷杯，上盖后放入盛有冰块的保温瓶中。在病人发生严重休克时，应首先及时处理休克，以防止转运途中发生生命危险。

2.急诊室处理

（1）迅速了解受伤史，全面地进行全身和受伤肢体创口、断肢情况的检查。抽血检验血型、血常规，并配好同型血1000～2000ml。同时常规给予破伤风抗毒血清，必要时导尿。

（2）抗休克。

（3）摄肢体X线片或加摄头颅、胸部或腹部的平片。

（4）通知手术室立即做好断肢再植的清创与再植手术的器械准备。

（5）通知有关手术医师和麻醉医师，尽速做好手术前准备。

（6）如发现伤者有严重合并损伤而危及生命时，应首先请有关科室协同处理。

四、断肢再植手术

1.手术室的准备和麻醉

（1）手术室的准备：铺置三只无菌桌：一置断肢，一置清创器械，一置再植手术器械。

（2）麻醉：根据病人的不同情况，断肢的不同部位及病人年龄与并合症等情况，可选不同的麻醉方法。一般为硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、乙醚吸入或静脉麻醉等。注意麻醉药物中不加肾上腺素类，麻黄素类药物以致血管持续痉挛。

2.清创　

（1）普通清创：分二组处理断肢的近段和远段。先用无菌肥皂水和毛刷洗刷整个患肢，并用大量等渗盐水冲洗。然后更换手套，用另一套无菌毛刷与肥皂水洗刷创口边缘。如果伤口内有大量异物时，也可用毛刷轻柔地刷去异物。然后用3%碘酊和75%乙醇对整个肢体进行消毒。常规铺盖无菌巾后，去除异物。由浅及深地将失去活力和污染的组织切除，未完全游离的骨片，如果无明显的污染，仍应保留。

（2）血管床的冲洗：血管床冲洗目的有三个：首先可了解断肢的血管床的完整性是否破坏，以便决定是否能行再植手术。其二可冲洗出组织中积蓄的部分毒性代谢产物及小血管中的凝血块，减少机体对毒性物质的吸收，并提供通畅的血管床为重建血循时打好基础。其三可扩张痉挛、关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用，有利于今后微循环的改善。方法是选择一根主要动脉或条件较差不准备缝接的动脉，在其断口上缝吊一针以作标记。细心清除该动脉断口处凝血块后，选用12～18号平头针插入血管中，12.5u/ml肝素等渗盐水冲洗。
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