毒蛇咬伤救治心得

　　毒蛇咬伤是中医外科夏秋季常见的危重急症。若救治不当．患者可出现严重中毒症状．可因脏器功能衰竭而导致死亡。笔者行医40余年，治疗各种毒蛇咬伤屡见其效，现将心得体会陈述如下，以供同仁批评指正。

　　一、重视伤情判断

　　毒蛇咬伤的抢救，首先要对毒蛇咬伤病情轻重做出判断．才能做到从容应对，对症下药。仔细的望诊和详细的问诊对于患者病情的判断十分重要。一般来说，患者被咬伤后伤口是否及时处理，咬伤人体的毒蛇大小、种类；毒蛇的饥饿状态、咬伤的部位，以及咬伤后是否采用正确的方法救治，对于患者的伤情判断都十分重要。患者咬伤后出现头晕恶心、心慌胸闷、视物模糊、眼睑下垂（俗称“蛇眼”）、语言不清、口唇流涎、呼吸困难、四肢无力、神识迷糊、局部伤口麻木、疼痛不明显，不红不肿，多为风毒症，系神经毒毒蛇咬伤。有寒战发热、全身肌肉酸痛、皮下和内脏出血、尿血、便血、衄血、吐血、贫血、黄疸等，局部伤口剧痛、肿胀、起疱、坏死溃疡等症。多为火毒症，系血循毒毒蛇咬伤。两者症状兼而有之。为风火毒症，系混合毒毒蛇咬伤。咬伤后局部肿胀24小时未超过一个关节的病情比较轻，超过三个关节的病情危重，要争分夺秒地抢救。伤口出血不止为血循毒毒蛇咬伤，若患者同时出现头晕、乏力、少尿、体温下降，多为失血性休克。若患者出现小便量少为蛇毒内攻肾脏；若咬伤后出现心悸、心慌、胸闷不适的症状，为蛇毒攻心；若出现高热、神昏、谵语，多为蛇毒引发肝风内动。

　　二、重视毒蛇咬伤早期局部处理

　　毒蛇咬伤早期局部处理对患者的预后相当重要。抢救要争分夺秒，处理越及时，疗效也越好。毒蛇咬伤的外治法主要有：

　　（1）火攻解毒法：此法的原理是用加热的方法破坏蛇毒中的有害成分，方法可因人因地而异，此法治疗得当，可免去此后抢救的诸多麻烦!可用几根火柴头放在伤口上方，点燃火柴头爆灼局部伤口，瞬间的局部高温痛苦较少，而局部的蛇毒成分立即发生凝固而失去活性。对于毒牙较长的蝰蛇科毒蛇及排毒量较大的眼镜王蛇，可采用火针法刺入咬伤伤口。以加热破坏深部组织的毒素，该法在临床抢救中必须及时进行，最好能在咬伤后数分钟内操作，使用越及时，效果越好。

　　（2）切开冲洗、吸引排毒法：此法适于咬伤较深，伤口咬伤后末经及时处理的患者。切口应顺血管走向纵切，横切易断血管及肌健，切开皮肤后最好纯性分离皮下，让蛇毒引流出来，可采用高锰酸钾溶液或用双氧水冲洗或湿敷。笔者不主张局部挤压排毒，因为挤压时仅少量蛇毒被挤出体外，而部分蛇毒被挤到周围组织及血管里加快蛇毒的吸收。认为用负压吸引的方法，如采用拔火罐。效果更好。

　　（3）局部肆扎防止蛇毒扩散：被毒蛇咬伤后，应即时就近取材，于伤口上方缚扎，以阻止蛇毒沿淋巴管回流进入躯干内脏。

　　（4）箍围外敷消肿解毒：采用季德胜蛇药片研末或采用金黄散麻油调匀箍围外敷于伤口及周围肿胀处，具有消肿解毒的作用，对于肢体肿胀明显的患者，还可掺入朴硝帮助消肿。

　　（5）套式封闭阻止蛇毒内侵：以氢化考的松100mg加入0．5％利多卡因40ml～80ml于伤口上方进行套式环状封闭，阻止蛇毒内侵。

　　三、解毒排毒与脏腑辨证

　　毒蛇咬伤人体后，蛇毒内攻脏腑，从而导致一系列脏腑功能失调的中毒症状，因此，治疗当以清解蛇毒为基本原则，兼顾五脏功能，常选用半校蓬、半边莲、白花蛇舌草、七叶一支花，车前草、六月雪、生大黄、枳实、土茯苓、皂角刺、生黄芪等中草药作为基本方，并服季德胜蛇药片10-20片，4-6次／日，根据患者的脏腑辨证情况随证加减；如咬伤后患者神志不清、眼睑下垂，视物模糊．为蛇毒攻心，扰乱神明，上蒙清窍，可选加制南星、石菖蒲、天麻、白附子、白芷、生山栀等；若出现小便量少。肾功能异常，可选用车前草、六月雪、泽泻、玉米须、米仁根等；若创口出血不止，可采用大小蓟、蒲黄、山栀炭、牡丹皮、白茅根等。

　　四、抗蛇毒血清与激素的使用

　　选用相应的抗蛇毒血清，目前我国已有金环蛇、银环蛇、蝮蛇、眼镜蛇、五步蛇的抗蛇毒血清。可以中和相应的蛇毒：激素可选用氢化考的松200mg每日静滴，减轻蛇毒反应，缓解病情。

　　验案举例1

　　周某某。男性，32岁。因“右手被五步蛇咬伤3天”而收治。外院曾予扩创，施以静滴抗蛇毒血清、地塞米松等治疗，局部疼痛缓解，但肿势有向上臂扩展的趋势，创面渗血不止。遂连夜驱车200多公里来我院救治。诊见患者面色苍白，头晕乏力，胸闷，呕吐，肢冷。尿少。血压90／30mmHg，心率120次／分。专检：右上肢紫暗肿胀。右手3处创口，渗血不止。尿常规示：RBC80／111．血常规示：RBC2．4x1012／L，Hb75g／L，WBC：15．3x10g／L'N：890,6．凝血酶原时间：35．6秒，此为五步蛇咬伤后蛇毒内攻之危象．症情危急。人院后立即予明胶海棉外敷疮口以止血．肘关节下方行琥珀氢化考的松lS0m9加利多卡因环封，患肢以金黄散水调箍围以消肿。患者入院2小时后上肢肿胀已超越肘关节，遂于肿势上方再行环封一次。患者血压下降明显．血压60／30mmH9，立即予输少浆血400ml，并予多巴胺20m9加入补液中维持血压。加用地塞米松40ra9以对抗蛇毒损伤，同时予抗五步蛇血清200ml静滴，予季德胜蛇药片20片口服，每隔1小时服一次。患者入院后即据辨证论治分析，中药以清热凉血解毒，通利二便为法：半枝莲、半边莲、生地、黄芪、玉米须、白花蛇舌草各30g，菊花、赤芍各12g，桑枝20g，天麻、虎杖、车前草各15g，丹皮、姜半夏、陈皮、大黄各9g，浓煎口服。入院2小后患者因失血而引发休克先兆时，再及时抗失血性休克同时，再予中药前方中加入大小蓟30g，白茅根30g、炒山栀9g，浓煎一剂再服，患者经积极抢救12小时后，血压出现回升，血压80／50mmHg，2天后大小便正常，复查尿常规红细胞消失，小便量逐渐增多，经治1周后脱离生命危险，痊愈出院。

　　验案举隅2邵×，男，4岁。初诊：2006年9月3日。

　　患儿于6小时前被毒蛇咬伤右手食指，刻下右手掌、手背肿胀疼痛明显，肿势达右前臂中段，右手食指疮口有淡黄渗液，手背、手掌、前臂肿胀处有瘀斑青紫，两目眼皮下垂，状似“蛇眼”，并有“复视”。神志尚清，苔薄舌红，脉细数．证属蛇毒外侵，肝风火毒为患，急拟清热凉血解毒为治。

　　处方：半枝蓬30g，半边蓬30g。野菊15g，夏枯草12g，黄芩9g，白芷9g，生地30g，丹皮129，紫草15g，鹿含草30g，忍冬藤l59，生黄芪30g。

　　外治：手指疮口扩创。八邪切口引流排毒、前臂肘关节处环封、1：5000高锰酸钾液湿敷疮口，玉露散菊花液调涂，箍围于肿胀之患臂、手掌、背。并作肌注TAT、静脉抗菌素、激素、抗蛇毒血清等常规处理。

　　二诊：9月4日，蛇毒伤经上述处理12小时。右侧上臂肿胀延过肘关节，几达肩部，但毒势肿胀未见进一步扩展，再进前方中药一剂加生军99后下，车前草30g，又6小时后大便2次，小便2次，上臂肿胀渐渐消退，“蛇眼”及“复视”亦减轻，乃出院门诊随访，一周后痊愈。

　　患儿在沪郊被毒蛇所咬，多系蝮蛇毒伤，为血循毒与神经毒的混合毒，俗称风火毒。来势较凶，仅在咬伤后6个小时，肿势便由手指扩展至前臂中段，所幸咬伤后及时送到我院救治，蛇毒未及损害脏腑功能。本案以生地、丹皮、紫草、鹿含草等清血热、解蛇毒，以夏枯草、黄芩、菊花、白芷、半枝莲、半边莲等清肝火、解蛇毒。以生军、生黄芪、车前草等清利二便以助排毒。治毒蛇伤尚须中西医结合，必要的静滴抗蛇毒血清、抗菌素、激素以及水电解质的平衡等均是必耍的。