动脉硬化性闭塞症经验总结

福建省煤矿中心医院中西医结合脉管病科（福州350025）作者：郭水英郭勇

动脉硬化性闭塞症（ASO）是中老年人最常见的一种周围血管疾病。由于血管动脉粥样斑块的不断扩大和继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄、闭塞，出现肢体缓慢或急性缺血症状。ASO好发于中、大动脉，以股动脉闭塞常见。我国随着人民生活水平的提高，饮食结构不合理及人口老龄化，以及无创伤血管检查技术的普遍应用，ASO的检出率明显提高。目前ASO已成为中老年人常见的疾病之一。我们中西医结合脉管病专科从1983―2003年先后进行8次ASO临床观察和总结，共计1782例，论文在国内医刊杂志正式发表。

典型的ASO患者初期多表现为间歇性跛行，这种间歇性跛行是患者最早出现的症状之一，常常是患者前来就诊的原因。伴有大关节酸痛者，常被误诊。除此之外，常伴有肢体怕冷、乏力、麻木感、刺痛感。初期患者的体征多不明显，可并发血脂升高，血糖偏高，痛风。皮温、皮肤颜色都正常，足背动脉搏动减弱或正常，病变肢体尚无明显营养障碍性改变；当病情进一步发展，则可出现肤色苍白或苍黄，毛发稀少等营养障碍性改变，在足趾易出现甲沟炎，外伤后或抓破后出现溃疡感染、坏疽。因ASO早期症状不明，容易被忽视、被误诊治。发展到晚期，血栓形成后，迅速出现高位肢体广泛坏疽，而危及生命。晚期治疗效果不佳，因剧烈疼痛，不少患者要求实行高位截肢，所以止痛是取得治疗成功的关键。术后伤口不易愈合，给患者身心及病人家属带来极大痛苦和经济负担、精神压力，这时给临床治疗增添更大的困难。故早期治疗，可改善患者的血管弹性，增加肢体动脉供血并促进侧支循环的建立，消除或减轻患者自觉症状，阻止或延缓病情的发展。当血栓形成，及早应用抗凝、溶栓、中西医结合治疗，防止坏疽的发生，并能达到缓解疼痛，安定病人治疗的目的。

我们经过二十多年的周围血管疾病临床研究，对ASO治疗、中西医结合辨证分型、辨证论治有一些体会。现将我们用中西医结合治疗ASO的体会总结如下：

1．动脉硬化性闭塞症的病因：

我们20多年经过8次临床总结1782例。患者多为中、老年人。55～60岁：504例占28.3%；61～70岁：927例，占52%；71～80岁：324例，占18.2%；81～98岁：27例，占1.5%。人到老年宗气渐衰，气不足，则推动、温养、气化等作用减弱，血流变观察，血流缓慢，血浆柱形成，血细胞聚集，粒流状态，纤维蛋白原升高。难以维持血和津液等物质的正常运行，致使血行瘀阻，使原有的疾病更加缠绵难愈；气不足，其固摄、防御等功能减弱，出现甲沟炎，下肢瘀斑，搔痒，抓破后形成瘀积性皮炎，溃疡，引发坏疽，这属于精气血液等物质耗散于外，正是日渐耗损，机体抵抗疾病的能力下降，或引发加重疾病，或导致新的疾病发生和发展；ASO患者多数病人在气血虚基础，气虚无以推动血行，血行不畅、瘀血于脉络内，形成高凝，高粘滞血症，伴有高脂，高糖等形成血栓而出现诸证。

2．动脉硬化性闭塞症的辨证分型：

我们对ASO临床观察和研究总结出该病多以瘀血内阻为基本病理改变，但由于患者个人体质、致病原因、年龄不同，及疾病发展的不同阶段等方面不同，其临床表现症状有差异。中医分型：酸麻木型；湿热下注型；热毒型；气血两虚型。参照血栓闭塞性脉管炎分期分级标准，将ASO分为四期，III级坏死：缺血期（一期）；营养障碍期（二期）；坏死期（三期）；硬化期（四期）。以坏死轻重和范围分级：I级坏死：坏死局限于趾部者；II级坏死：坏死超过趾跖关节者；III级坏死：足背踝关节以上者。

3．动脉硬化性闭塞症的辨证论治

动脉硬化性闭塞症病因为气虚血瘀。常见的治疗为“益气法”。以辨证论治为基础，同时注意患者个人体质、致病原因及疾病发展阶段等方面各有不同，其临床表现也有明显差异。所以，治疗必须坚持辨证论治原则，重视益气疗法，究其根在于“气为血之帅”，气足则推动有力，血随气行，畅流周身，从而达到提高临床疗效的目的，急性期和剧烈疼痛者，应用抗凝和溶栓改善微循环，消除患者痛苦，“通者不痛”安心治疗，取得成功关键。

3.1酸麻木型：症见患肢酸麻木疼痛、发凉，小腿有瘀斑，皮肤苍白或苍黄或正常，间歇性跛行，夜间静息疼痛，怕冷患肢局部皮肤温度下降，自觉小腿酸胀，足底部疼痛，跛行1500―1000米被迫休息3―5分钟症状可缓解。舌苔薄白、舌质淡，脉沉细或迟，是因寒湿血瘀，经脉阻塞所致属于动脉硬化性闭塞症，脱疽范畴，治疗以益气活血，温经通脉选用益气通脉疡（黄芪、当归、丹参、鸡血藤、茯苓各30g、川芎、红花、地龙、牛藤、白术各20g赤芍、桃仁各15g、桂枝10g，川草乌各6―10g）。

3.2温热下注型：症见患肢发凉、怕冷较轻，酸胀加重，间歇性跛行严重，并有夜间持续性疼痛，皮肤呈紫暗色，可见紫褐斑，肿胀，灼热疼痛，常在春季或湿热天气发作，个别患者有轻度坏死趋势。小便黄赤，趾（指）甲增厚、变形，生长缓慢，汗毛稀少，脱落，肌肉萎缩，大、中动脉搏动减弱或不易触及，舌质紫暗有瘀点，舌苔白润，脉沉紧或沉细，只能间歇跛行1000～500米，被迫休息，缓解后再走，因湿热下注，瘀阻经络，气滞血瘀，郁久化热，属于动脉硬化性闭塞症营养障碍期，治疗宜清热利湿，并兼以益气、活血、化瘀、止痛选用茵陈赤小豆汤加减（银花、滑石、丹参、茯苓、茵陈、赤小豆、泽泻各30g，川芎、黄芪、党参、当归各20g，地龙，全虫、牛膝、土鳖虫各15g、蜈蚣三条、黄柏、苍术、苦参、白术、赤芍各10g）。

3.3热毒型：症见患肢剧烈疼痛，昼轻夜重，喜凉怕热，患肢肿胀，烧灼疼痛，遇热痛甚，皮肤紫黑或紫红色，干燥、脱屑、光薄或皱裂，趾（指）甲鹰咀形、溃破、脓水恶臭、腐肉不鲜、剧痛难忍，昼夜持续性疼痛，抱膝而坐，难于入睡。腐溃自趾端起可很快蔓延到小腿以上，范围渐见扩大并深入筋骨，大便秘结、小便短赤、口渴喜冷饮。大、中动脉搏动减弱或消失，跛行只有5000米，舌苔红绛有皱裂，苔黄燥或黄腻，脉弦细数或洪数。因寒邪郁久化热，热毒结聚，肉腐以至筋骨枯，属于动脉硬化性闭塞症营养障碍的坏死前期和坏死期。坏死前期以益气养阴，清热解毒，活血化瘀，选方剂：（黄芪、党参、银花各30g，白术、茯苓、玄参各20g，丹参40g，当归、牛膝、赤芍、扁豆各15g，地龙、桂枝、甘草各10g，蜈蚣3条，全蝎、水蛭、砂仁各6g）。坏死期方药选用清热解毒，活血通络，可选用“四妙通安汤”（银花、玄参、公英、丹参、鸡血藤、当归各30g、牛膝、连翘、石斛、赤芍各15g，乳香、没药、元胡，各10g）剧烈疼痛者加用“四虫”（全蝎10g、蜈蚣3条，土鳖虫20g，地龙20g）

3.4气血两虚型：症见病程较长，经过治疗，热毒已去，病情稳定，患者体质虚弱，面色憔悴，萎黄，消瘦无力，舌红或淡红，舌质淡白，脉细或虚无力，动脉搏动减弱或消失。脓液稀少、创口愈合迟缓，皮肤干燥、脱屑，趾（指）甲干裂、肥厚，生长缓慢，患肢小腿肌肉萎缩明显，因久病气血两伤，营卫不和，以补养气血为主，佐以活血通脉法，选用顾步汤（黄芪、当归、党参、鸡血藤、丹参各30g，石斛、茯苓各20g，白术、牛膝、赤芍各30g，杭菊、云苓、熟地各15g，陈皮、肉桂、远志、甘草各10g）。

4．西医疗法

4.1严格戒除烟、酒、高脂、胆固醇，限制庶糖、食盐、多食维生素C、B6、E、蛋白质丰富饮食；防暴饮暴食、外伤；对溃疡者，根据药敏试验选用适当抗生素、以便控制感染并外用生肌散（自配方）。降脂、控制血糖、消除血尿酸。

4.2选用低分子右旋醣酐500ml（并发糖尿病选用生理盐水制剂的低佑）、蕲蛇酶注射液0.75单位、刺五加注射液40ml、ATP400mg静滴，每日1次，10天为1疗程，一般1―3疗程，（可选丹参、川芎嗪、654-2等组方）达到快速降解纤维蛋白原，促进血脂下降，降低血液粘度，改变血细胞聚集和变形能力，解除血管痉挛，使血栓溶解，能消除诸症，缓解痉痛，配合654-2改善毛细血管代谢紊，从而达到改善血液微循环的作用，且可稀释血液增加血容量，降低外周血管微循环阻力，起着疏通微循环，防止血小板聚集作用，肢体缺血表现可得到较快改善，创口愈合加快。