毒蛇咬伤
我国有蛇类160余种，毒蛇50余种，能致人死亡的有10余种。主要的毒蛇有蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇、金环蛇、银环蛇、海蛇、眼镜王蛇、眼镜蛇、腹蛇、烙铁头蛇等。毒蛇咬伤的临床特点是发病急、进展快、病情重，往往并发多器官功能衰竭致死。
毒蛇有毒牙、毒腺，咬伤人时，其毒液经毒牙注入伤口，经淋巴和血液循环扩散，引起局部和全身中毒。蛇毒成分甚为复杂，主要由毒性蛋白液、多肽和多种酶类组成，可分为神经毒、血液循环毒和混合毒三类。
1、血液循环毒类症状包括心脏毒、凝血毒、抗凝血毒、溶血毒及蛋白水解酶。常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头、竹叶青等毒蛇咬伤。伤口局部肿胀迅速向肢体上端蔓延。常有广泛的瘀斑、水泡、伤口流血，局部淋巴管发炎、发红。竹叶青咬伤者，全身中毒症状较轻。五步蛇和蝰蛇咬伤，以广泛出血及溶血为特征，血压下降，心律失常和急性肾功能衰竭或急性弥漫性血管内凝血（DIC）。
2、神经毒类症状多见于银环蛇、金环蛇及海蛇咬伤。局部疼痛、肿胀、麻木，齿痕无渗液。1～6小时后才出现四肢无力、流涎、恶心、吞咽困难、头昏眼花、视力模糊、眼睑下垂、复视、语言障碍、四肢瘫痪、呼吸浅慢，或有双侧瞳孔散大、对光反射消失、昏迷、抽搐。严重者可发生呼吸、心跳骤停。
海蛇咬伤中毒还可引起全身肌肉酸痛，出现弛缓性瘫痪，肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭，高血钾及严重心律失常。
3、混合毒类症状常见于眼镜蛇、眼镜王蛇及蝰蛇。伤口红肿疼痛逐渐加重，范围迅速扩大，伤口流血不多，但很快闭合变黑。伤口周围有水泡及血泡，组织坏死较多见，常有局部淋巴结肿大。全身中毒症状于伤后2～6d出现，表现为困倦嗜睡、胸闷、呕吐、肌肉无力、吞咽困难、语言障碍、流涎和心律失常等，严重者血压下降，终因循环衰竭和呼吸麻痹而死亡。蝰蛇咬伤中毒，局部组织坏死较少见，全身症状以早期出现眼睑下垂，复视为特征，易并发急性肾功能衰竭。
1、有蛇咬伤史一对或两对较深的牙痕是毒蛇咬伤较可靠的诊断依据。
2、是否毒蛇咬伤可根据蛇的形态特点加以判断。但主要靠牙痕和中毒症状轻重鉴别。无毒蛇牙痕为锯齿状，有毒蛇为1个或3～4个较深的牙痕。无毒蛇咬伤一般无全身症状，局部症状亦较轻。
3、何种毒蛇咬伤根据蛇的形态和临床表现确诊何种毒蛇咬伤。
（一）局部紧急处理目的为阻止蛇毒扩散吸收。
1、缚扎咬伤后应立即就地取材，于伤口近心端缚扎，以阻止静脉、淋巴回流。在局部伤口采取有效排毒或全身应用抗蛇毒血清后可解除缚扎。咬伤超过12小时后则不需要缚扎。
2、扩创排毒毒蛇咬伤12小时内可用温冷开水冲洗伤口，并用1％高锰酸钾、3％双氧水等反复冲洗伤口及周围皮肤。若发现毒牙，应即用镊子取出。局部冲洗后，常规消毒，以0.5％普鲁卡因作局部封闭。以牙痕为中心作“X”形切口，深达真皮。若咬伤超过24小时或伤口已坏死，或被五步蛇和蛙蛇咬伤后伤口流血不止，则不作扩创术。
3、早期用抗蛇毒血清由一种毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清称为单价血清，只能中和同种蛇毒。若用数种毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清称为多价血清，能治疗其中任何一种毒蛇咬伤，但疗效不及单价血清。部分病人对抗蛇毒血清可发生过敏反应，应用前必须做过敏试验：以0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水，然后吸取0.1ml经稀释后的血清在前臂内侧作皮内注射，观察15～20分钟，注射部位无丘疹隆起，周围无红晕和蜘蛛足者为阴性，才可注射。有时为争取时间，亦可先静脉推注地塞米松20～30mg后，缓慢滴注稀释后的抗蛇毒血清，以15～20滴／分的速度滴注，观察15～20分钟，若无反应，即可按常规速度滴入。如在用药过程中发生过敏性休克反应，速用0.1％肾上腺素0.5ml皮下注射及地塞米松5～10mg静脉注射。
抗蛇毒血清特异性高，疗效确切，应用越早越好。
4、胰蛋白酶或小糜蛋白酶局部封闭胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破坏蛇毒。常用胰蛋白酶2000u或糜蛋白酶5～10mg，加0.25％普鲁卡因5～20ml以牙痕为中心，局部浸润注射或伤肢近心端作套封，深至深筋膜。
（二）药物治疗
1、肾上腺皮质激素它具有显著的抗炎症、抗过敏、抗毒血症、抗休克和稳定溶酶体膜的作用。一般用地塞米松0.5～lmg／kg.天，分3次静脉注射。重症病例可用3～5日，逐渐减量至停药。
2、抗组织胺药毒蛇咬伤后常使用抗组胺药物，如非那根25mg，3次／日；扑尔敏4mg，3次／日；康夫酶尔25mg，2次／日。
3、抗胆碱脂酶药眼镜蛇毒、海蛇毒、银环蛇类神经毒能竞争性结合于运动终板（突触后）的乙酰胆碱受体，取代乙酰胆碱；海蛇毒及银环蛇类神经毒作用于突触前，即抑制运动神经末梢线粒体的氧化磷酸化，影响突触小泡释放胆碱。抗胆碱酯酶药能间接使胆碱能神经兴奋，常用药有新斯的明、砒定斯的明、美斯的明，肌注0.5～1mg／次，每4～6小时可重复一次。对眼镜蛇科的神经毒有逆转作用。
4、中医辩证论治根据“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的实践经验，应用解毒、利尿、通便的方法，一般归纳为三大类。
（1）火毒型（以血循环毒症状为主）清热解毒，凉血化瘀。基础方：紫花地丁15克、蒲公英10g、金银花15g、半边莲30g、黄柏15g、白芒10g、生地10g、龙胆草15g、丹皮10g、犀角9g、冬青10g、生大黄20g（后下）、生甘草6g。
（2）风毒型（以神经毒症状为主）：治则为驱风止痉，解毒祛风。基础方：半边莲30g、青木香15g、徐长卿15g、制南星10g、川贝10g、蜈蚣4条、全蝎10g、僵蚕10g、白芒10g、羌活10g、防风10g、生大黄10g、白附子10g。
（3）风火毒型（以混合毒症状为主）治则为清热解毒凉血熄风。基础方：黄柏10g、黄连10g、大黄20g（后下）、生地15g、全蝎10g、蜈蚣3条、川贝10g、半边莲30g、青木香20g、徐长卿15g。
根据上述基础方，灵活机动、随症加减。
（4）常用中成药如南通蛇药（季潮撕蓟），上海蛇药片，广州蛇伤解毒片等内服。
5、对症及支持疗法
（1）输液可纠正水电解质平衡紊乱，促进毒液的排泄，增加必要的热量。但应适当控制液体量，以免输液过多，特别是生理盐水过多造成心脏负担过重，甚至导致心衰、肺水肿。输液过多还会使血浆渗出增多、增快，加重组织水肿，甚至加重出血。一般每天限制在1500～2000ml之内。
（2）输血若有失血性休克，输血是必要的，但必须掌握输血时机。如五步蛇咬伤导致休克与急性弥漫性血管内凝血（DIC）时，过早输血，会使休克患者更难复苏。因为，五步蛇凝血毒素具有选择性作用，它可直接使纤维蛋白凝固，不需要任何凝血因子参加，也不受肝素对抗，故蛇伤休克与DIC时，宜在凝血机制恢复正常后，采取少量多次输新鲜血，才能达到治疗的效果。
（3）抗感染蛇伤伤口常易发生混合性感染，甚至特殊感染如破伤风及气性坏疽。因此，常规应用抗生素及破伤风抗毒素或免疫球蛋白是必要的。一般选用两种以上的有效抗生素，静脉推注。为防止破伤风的感染，常规肌注破伤风抗毒素，若过敏者应脱敏注射。
（4）利尿脱水剂的应用20％甘露醇250ml静注，1～2次／日。
（5）保护肾脏，碱化尿液，使用5％碳酸氢钠，按5mg/kg／日计算，静脉点滴，一日不超过300m1，使尿量偏碱或中性化，连续2～3天。
1、加强宣传教育，尤其是毒蛇较多的环境下作业时，要认真做好预防工作。
2、掌握必要的蛇伤救治常识，以便做好现场急救。
3、蛇伤禁用与慎用的药物：吗啡、氯丙嗪、已比妥类、苯海拉明等中枢抑制药；箭毒等横纹肌抑制药，以免发生呼吸肌麻痹；肝素，双香豆素，构椽酸钠等抗凝血药等，以免发生大量出血。
4、毒蛇咬伤者,忌用对肾脏有损害的药物。
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