患者别××，女，65岁，农民。因“中上腹疼痛30年，加重伴黄疸30天”于7月18日入院，皮肤巩膜重度黄染，中上腹压痛明显，双足背水肿，术前行mrcp，彩超检查，提示：胆总管结石伴扩张，肝内胆管结石伴扩张，胆囊结石伴炎症。肝功能：总胆红素：260直接胆红素200间接胆红素：60谷丙：1860谷草转氨酶：2384白蛋白：40术前诊断：胆总管结石伴阻塞性黄疸，肝内胆管结石，胆囊结石，重度肝功能不全。7月22日手术，术中胆总管明显扩张，胆汁为脓性，直径4厘米，取出胆管结石直径0.5－4.0厘米十余枚，胆囊肿大，约10×3厘米，肝脏明显淤胆，边缘变钝，术中诊断：胆总管结石伴阻塞性黄疸，肝内胆管结石，胆囊结石，重度肝功能不全，化脓性胆管炎。行胆总管切开取石术，胆囊切除术，T管置入术。术后用泰能抗感染（头孢及青霉素过敏），阿拓莫兰等保肝，肝安，血浆白蛋白支持，现病人现为术后12天，可以进食及下床活动，T管每日引出清亮黄褐色胆汁300－500ML，，主要问题有：1：术后几次复查肝功能示，转氨酶均渐降至100以下，但胆红素指数没降，甚至还轻度升高，现总胆红素：320直接胆红素240间接胆红素：80谷丙：23谷草转氨酶：95白蛋白：26，2：T管周围每天均有血浆样液体渗出，量较大，每日更换3－4次敷料，几次B超示腹腔少量积液，仅见肠间隙1－2厘米液性暗区，无法定位，用空针腹穿5ML送常规检查，示渗出液，蛋白3＋，量少没法做培养。
现急需解决：1：有没有更好办法，早日促使胆红素下降，肝功能正常，蛋白恢复：2：怎么才能解决T管周围腹水渗出，可不可以用油砂填塞或缝一两针（T管伤口稍微大了一点）请各位同行指教，谢谢电话：13638270523
患者由于胆道结石长期淤胆，已经发生胆汁淤积性肝硬化，所以即便手术取出胆道结石通畅胆管引流，由于存在肝功能损害，所以造成黄疸持续不退。
目前关键是保肝及纠正低蛋白治疗。
不知道凝血指标结果如何？
从术前表现和术中探查结果看，诊断“胆囊结石；胆总管结石伴化脓性胆管炎、梗阻性黄疸；急性肝功能不全”可以成立。是否采用手术治疗，有待商榷，最好的办法是采用ERCP行ENBD鼻胆管引流或胆道支架，以解除胆道梗阻和充分引流化脓性胆汁，待情况好转后进一步手术。
目前诊断“肝内胆汁淤积综合症、急性肝功能不全”可以成立。治疗上，除加强支持治疗外，可以给予小剂量强的松20mg口服治疗，或者给予甲强龙100－200mg冲击治疗，逐日半量递减，如果退黄效果好，可以小剂量强的松维持。无论是否给予激素治疗，都应该给予抗生素和PPI治疗，以减少并发症发生。
目前最好作个经T管胆道造影，看看胆道形态，有无“枯树枝”样的继发性硬化性胆管炎改变，如果有，也是激素治疗的指征之一。
T管周围的腹水渗漏，用肛袋扣住即可。
今天加用地塞米松10mg治疗，病人44kg，继续用泰能，加用奥美拉唑防止消化道出血；还把T管切口缝了两针，腹腔渗漏明显减少了，但怕腹腔感染啊
术前mrcp提示肝内胆管“枯树枝”样，凝血指标正常，术后没查
强的松和甲强龙是中效糖皮质激素，地塞米松是长效糖皮质激素。如果是短期的3－5d内应用，地塞米松也未尝不可，但如果是考虑较长期应用，建议中效糖皮质激素，晨8点一次用药（口服或静滴），副作用小。
长期的胆道慢性炎症的病理改变之一是，会使胆管上皮细胞下出现细胞外基质，即纤维硬化改变，使胆红素排泄障碍，并导致肝内胆汁淤积症。激素的应用可以减轻或逆转这种纤维硬化的病理过程，如果能去除原先的胆道结石、感染的病因，这个病理改变是可以完全逆转的。但必需认识到，这个改善或逆转过程需要一定时间。
仅供参考。
硬化性胆管炎需要长期内科治疗，应用糖皮质激素保肝治疗有一定效果，但预后往往不乐观，也可以辅助中药治疗.
tjyami_001wrote:
硬化性胆管炎需要长期内科治疗，应用糖皮质激素保肝治疗有一定效果，但预后往往不乐观，也可以辅助中药治疗.
继发性硬化性胆管炎和原发性硬化性胆管炎（PSC）病因和病理生理完全不同，因此治疗和预后也不全相同。
l050317wrote:
继发性硬化性胆管炎和原发性硬化性胆管炎（PSC）病因和病理生理完全不同，因此治疗和预后也不全相同。
在患者的胆道造影检查，可以明确为“枯树枝表现”，说明是继发还是原发？？
继发和原发的区别是什么？？应当明确概念啊！！
针对此患者，肝内胆管的变化为原发性胆管炎表现，所以预后不好。别的不多说了。
病因为胆管结石、感染（复发性化脓性胆管炎）者，发生的硬化性胆管炎改变，属于继发性。
2006年的Hepatology发表了一篇以继发性硬化性胆管炎的综述，可以免费下载。文章对继发性硬化性胆管炎（scecondarysclerosingcholangitis）有全面的阐述。
AbdalianR,HeathcoteEJ.Sclerosingcholangitis:afocusonsecondarycauses.Hepatology.2006;44（5）:1063-74.
看了以上病例，我也想发表几点看法：
1、患者术后减黄不明显，应了解患者是否存在胆道梗阻。由于患者每天T管流出300-500ml胆汁，大胆管梗阻可能性不大，必要时可行胆管造影给予排除。另一种术后减黄不明显的常见原因是肝内小胆管淤胆，该患者的可能性较大。病例始终没有提及谷氨酰转肽酶的数值，应了解该指标是否增高，如果该指标持续增高，肝内淤胆的可能性较大，可以应用思美泰1克每天静脉滴注，或其他利胆药物治疗。
2、该患者明显营养不良，表现为腹水和白蛋白低（术后为26g/l），应加强营养支持和保护肝脏功能及利尿等措施。
3、应防止患者肝功能衰竭。患者术前转氨酶非常高，术后虽然转氨酶明显降低，但肝脏的胆红素指标下降不明显，应小心酶胆分离现象。治疗中应注意尽量减少损害肝脏药物的应用。
l050317wrote:
病因为胆管结石、感染（复发性化脓性胆管炎）者，发生的硬化性胆管炎改变，属于继发性。
2006年的Hepatology发表了一篇以继发性硬化性胆管炎的综述，可以免费下载。文章对继发性硬化性胆管炎（scecondarysclerosingcholangitis）有全面的阐述。
AbdalianR,HeathcoteEJ.Sclerosingcholangitis:afocusonsecondarycauses.Hepatology.2006;44（5）:1063-74.
承认错误！！哈哈，是我脑子没转过弯，弄错概念，但继发胆管硬化病史长者，预后应同原发,没有实质区别。
tjyami_001wrote:
继发胆管硬化病史长者，预后应同原发,没有实质区别。
除非发展到终末期肝病，继发性的胆道病变，只要能去除病因，总是比原发性疾病要乐观些。
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