中国人民解放军第四军医大学西京医院肝胆外科陕西省西安市710033
项目负责人郑建勇中国人民解放军第四军医大学西京医院肝胆外科陕西省西安市710033
收稿日期1999-12-08接收日期2000-01-05
Subjectheadingsbiliarytracthemorrhage/etiology;biliarytracthemorrhage/diagnosis;biliarytracthemorrhage/therapy
主题词胆道出血/病因学；胆道出血/诊断；胆道出血/治疗
1材料和方法
1.1材料我院曾收治创伤性胆道出血患者17例，男14例，女3例，年龄18岁～65岁，平均42.3岁.胆道出血的原因有：外伤性肝破裂8例，经皮肝穿刺造影（PTC）及（或）经皮肝穿刺插管引流（PTCD）5例，胆总管探查T管引流术后3例，诊断性肝穿刺活检1例.临床主要表现有黑便15例，呕血6例，胆绞痛11例，黄疸8例.所有患者根据病史、体征、内镜、选择性腹腔动脉造影、B超、CT或T管逆行胆道造影检查证实.
1.2方法根据胆道出血的原因、临床表现及患者全身状况等选择治疗方法.8例经T管或PTCD引流管反复交替注射凝血酶和去甲肾上腺素，7例行经皮选择性肝动脉栓塞治疗，3例行肝叶切除术，1例行肝动脉结扎术.
2结果
在8例经T管或PTCD引流管注药的患者中有6例2d～7d止血；对2例无效患者、4例外伤性肝破裂及1例肝穿刺活检所致胆道出血患者行经皮选择性肝动脉栓塞治疗，其中6例治愈，1例肝外伤患者治疗后再出血，行肝叶切除后治愈，另4例外伤性肝破裂所致胆道出血患者3例行肝叶切除术而愈，1例行肝动脉结扎术，术后因肝衰死亡（表1）.
表1创伤性胆道出血的原因与治疗出血原因保守治疗肝动脉栓塞手术治疗合计外伤性肝破裂044*8PTC或PTCD4105肝穿刺活检0101胆总管探查术后2103
*均为1989年前未开展肝动脉栓塞术的病例.
3讨论
创伤性胆道出血除因外伤或手术误伤所致外，近年来由于PTC广泛应用于临床，由穿刺针引起的胆道出血引起了人们的关注，肝穿刺活检、PTC和PTCD后胆道出血目前已被认为是胆道出血的主要原因.肝外伤后胆道出血的发生率为2.5%[1]，诊断性肝穿刺发生率3%～7%，PTC并发出血率一般为4%，而PTCD后胆道出血的发生率可高达14%[2]，在国外创伤性胆道出血居胆道出血的首位，而国内以炎症为多.创伤性胆道出血的诊断主要根据腹部外伤或医源性损伤史、胃肠道或胆道引流管出血和胆绞痛的临床表现.胆道损伤后出现症状的时间从数小时到数周，肝活检术后平均4d，肝外伤后平均21d，手术后胆道出血一般在1mo内出现症状[3].特殊检查对明确出血的原因和部位有一定帮助.选择性腹腔动脉造影是最佳的诊断方法，对胆道出血的定性定位诊断都能提供有价值的资料，同时还可用肝动脉栓塞作为有效的治疗.肝外伤引起的胆道出血极易延误诊断，主要原因是对其基本病理缺乏认识，再者有的患者腹部外伤轻微，出现症状间隔时间长，又无手术史，诊断颇为困难，应详细追问病史.
保守治疗对于胆道术后主要病灶已处理者以及PTC或PTCD术后胆道出血者是有效的.本组8例经T管或PTCD引流管注药患者6例治愈，1例胆道术后出血者由于T管被血块堵塞，无法进行冲洗，最终行选择性肝动脉栓塞术而愈，所以这种冲洗宜在早期进行.
选择性肝动脉栓塞术具有出血定位准确，疗效确切，并发症少，避免了外科手术的危险性，缩短了住院时间的优点，在很多情况下已替代了过去采用的手术治疗，只要没有剖腹探查或败血症的征象，对于保守治疗无效的PTC，PTCD或胆道术后胆道出血以及肝穿刺活检和肝外伤后胆道出血，宜首先考虑选择性肝动脉栓塞术，此外术前行栓塞术可以减少术中出血[4].本组4例肝外伤后胆道出血中，3例经此法而愈，另1例治疗后再出血，但出血量减少，考虑伴有门静脉分支出血，再行肝叶切除而愈.
对于非手术治疗无效、严重感染、凶猛活跃的胆道出血，手术自然是最有效的治疗方法，术前应做好充分准备，控制感染，改善肝功能，提高机体耐受能力.①肝叶切除术：适合于左、右半肝或局部出血凶猛、出血定位确切，患者可耐受较大手术者，本组3例均经切除损伤肝脏而治愈.②肝动脉结扎：适于肝内出血部位不明、肝内胆管多处出血以及病变部位不适于或难于完成肝叶切除术者.肝脏血液非常丰富，有两套血管供应，侧支循环丰富，但肝动脉结扎后仍可发生肝脏梗死导致肝衰死亡.本组1例中肝叶损伤的患者行肝固有动脉结扎后发生肝衰死亡，故结扎前必须确认门静脉血流通畅.
4参考文献
1SamuelsRS,ShriverM,PaterN.Hemobiliaafteragunshotinjurytotheliver.AmJRoent,1996;166:1304
2CzernaikA,ThompsonJN,HemingwayAP,SoreideO,BenjaminIS,AllisonDJ,BlumgartLH.Hemobilia.ArchSurg,1988;123:718-721
3CuretP,BaumerR,RocheA,GrelletJ,MercadierM.Hepatichemobiliaoftraumaticoriatrogenicorigin:recentadvancesin
diagnosisandtherapy,reviewoftheliteraturefrom1976to1981.WorldJSurg,1989;8:2-8
4CroceMA,FabianTC,SpiersJP,KudskKA.Traumatichepaticarterypseudoaneurysmwithhemobilia.
AmJSurg,1994;168:235-238（郑建勇李开宗窦科峰史宪杰岳树强）
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