白内障超声乳化联合人工晶体植入继发大泡性角膜病变原因及预防

［摘要］目的探讨白内障超声乳化（超乳）术后继发大泡性角膜病变的发生原因及预防措施。方法834例（872眼）白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入术后发生大泡性角膜病变5例（5眼）,对角膜内皮损伤及修复情况进行观察、分析。结果观察发现造成大泡性角膜病变的重要因素有：超乳能量、超乳时间、晶状体核硬度、超乳位置、手术技巧、角膜内皮细胞功能状况等。结论大泡性角膜病变重在预防,对患眼情况认真分析,实施“个性化”手术方案；提高技术,精益求精。中国论文联盟http://www.lwlm.com

［关键词］白内障；超声乳化；人工晶体；内皮细胞；大泡性角膜病变

白内障超声乳化联合人工晶体植入目前已发展成为眼科领域最成熟、疗效最确切的手术。各种手术并发症已极大地减少,角膜内皮损伤性水肿逐渐成为白内障超声乳化术后最主要并发症之一,也是目前每位成熟白内障超声乳化医生平时手术中必须关注的主要问题。角膜内皮细胞损伤达一定程度,可发生内皮功能失代偿,导致大泡性角膜病变。随着我国白内障超声乳化手术的逐渐普及,这种并发症发生率呈明显上升趋势。笔者于2000年10月~2003年6月完成的资料完整的白内障超乳联合人工晶体植入术834例（872眼）中发生大泡性角膜病变5例（5眼）。笔者对患者角膜内皮损伤及修复情况进行了观察、分析,希望对预防这种手术并发症的发生提供帮助。

1资料与方法

1.1一般资料笔者于2000年10月~2003年6月完成资料完整的白内障超乳联合人工晶体植入术834例（872眼）,男401例（420眼）,女433例（452眼）；年龄8~95岁,共发生大泡性角膜病变5例（5眼）。5例患者中男2例（2眼）,女3例（3眼）；年龄最大83岁,最小63岁,平均75.2岁,均为老年性白内障,术前视力为眼前手动~0.25,核硬度为Ⅲ~Ⅴ级,不合并糖尿病、青光眼、葡萄膜炎,术前均未进行角膜内皮细胞计数。

1.2方法采用球周阻滞麻醉或表面麻醉。11点位角巩膜缘隧道切口,注入黏弹剂,2点位作透明角膜辅助切口,连续环形撕囊,水分离,乳化晶状体核,注吸净皮质,扩大角巩膜切口,植入PMMA人工晶体于囊袋或睫状沟,注吸净黏弹剂,重整前房。所用黏弹剂为医用透明质酸钠（上海建华精细生物制品有限公司或其胜生物制剂有限公司生产）。超声乳化仪为美国ALCON公司UniversalⅡ型或美国MTP公司2000型。

经观察发现,超乳术后角膜内皮局灶性水肿较为普遍,普通的角膜内皮损伤性水肿一般术后1周内渐消退,但少数严重者角膜水肿可持续3~4个月才逐渐消退,角膜逐渐恢复透明。超过3~4个月这个期限角膜水肿基本上无法恢复,将继发大泡性角膜病变。

本文资料872眼白内障超乳术后发生大泡性角膜病变5眼,发生率为0.57%。5例发生大泡性角膜病变患者中白内障Ⅲ级核2例,Ⅳ级核2例,Ⅴ级核1例。有3例超乳时间大于3min,均为Ⅳ、Ⅴ级核,同时术中存在空超或注吸时间过长或灌注中断等情况；1例术毕用了麻醉液充填前房；另1例术中作角巩膜隧道较短,超乳时切口渗漏明显,完全在浅前房下操作。全部病例均为完整的连续环形撕囊,后囊完整,人工晶体均囊袋内植入。

临床表现为术后第一天视物模糊,角膜全部或大部呈弥漫性灰白色混浊、水肿、后弹力层广泛皱褶,瞳孔中等度散大,光反射迟钝或消失。术后给予地塞米松2.5mg球结膜下注射,隔日1次,共约5次,氟美瞳、高渗糖或高渗盐溶液局部滴眼,消炎痛口服,眼压升高者口服醋氮酰胺、滴噻吗心安眼液,眼压升高明显者加用20%甘露醇静滴。本组5个病例密切观察6个月~1年,视力无明显提高,眼球仍轻度睫状充血,角膜呈程度不等的混浊、水肿、色素KP、虹膜节段性萎缩或广泛萎缩,瞳孔可能进一步散大,角膜上皮水肿,出现小泡或角膜大泡形成。若大泡破裂,患者有明显异物感、刺痛、畏光、流泪等症状。

角膜内皮在维持角膜透明度方面起着非常重要的作用。正常的角膜内皮细胞密度为（2899±410）个/mm2。人类的角膜内皮细胞丢失后不能再生,只能通过邻近的内皮细胞变形、增大和迁移来弥补局灶性缺失,维持正常功能,这样就会导致内皮细胞密度的降低。Hoffer认为若内皮细胞密度低于300个/mm2时角膜将失代偿,在500~1000个/mm2时为危险区［1］。

角膜内皮细胞功能失代偿临床表现为角膜基质层广泛性水肿、增厚、后弹力层皱褶,上皮出现水泡；患者视力严重受损,畏光、流泪、刺痛、异物感。常合并虹膜节段性萎缩或大部萎缩、瞳孔散大、光反射迟钝或消失。