中国普外基础与临床杂志1999年第3期第0卷临床经验交流
作者：崔新民 曾 庆 张兴洪
单位：重庆市三峡中心医院（重庆万州 404000）
穿透性膈肌损伤在和平时期较为少见，这种损伤除因腹腔内脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起呼吸及循环功能紊乱外，胸腔和腹腔常同时遭受损伤，引起大出血和胃肠穿孔，使伤情甚为复杂，休克的发生率高，容易误诊，死亡率较高〔1〕。我院1984年1月至1997年12月经手术治疗及资料完整者22例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组22例中男20例，女2例，年龄16～52岁，中位年龄29岁，受伤至入院时间最短10分钟，最长14小时。刀刺伤19例，枪伤1例，金属工件伤1例，钢钎刺伤1例。
1.2 受伤部位及体征
左胸下部10例，右胸下部6例，后胸部4例，双侧胸部2例。左侧膈肌损伤14例（63.6%），右侧膈肌损伤7例（31.8%），双侧膈肌损伤1例（4.5%）。11例入院时血压＜12/8kPa（1kPa=7.5mmHg），其中3例血压为零。全身多处刀刺伤14例，其中腹部刺伤9例。全组病例均合并其它脏器损伤，详见附表。
附表 膈肌损伤合并其它脏器损伤情况（例次）
本组病例中神志昏迷2例，腹痛9例，20例有胸痛、胸闷、气急等情况。查体除有气管移位，患侧呼吸音减弱及腹部压痛、肌紧张、反跳痛外，5例胸部扪及握雪感，小肠及大网膜脱出6例，腹部膨隆4例。16例X线胸片有血气胸、肺挫伤等异常改变；肋骨骨折3例，左胸金属异物1例。左桡骨骨折1例，20例胸腔穿刺抽出血液。7例腹腔穿刺抽出血液，术前确诊者19例（86.4%）。
1.3 治疗及结果
全组病例均在14小时内行急诊手术。术前积极扩容、抗休克。对血气胸患者先行胸腔闭式引流后再行剖腹探查术10例。11例行胸腹联合切口探查。1例后胸背部工件伤伴血气胸者先行胸腔闭式引流，因出血量大改行胸腹联合切口手术。术中见膈肌破裂长度1～8cm，其中膈疝5例，分别为大网膜、胃、小肠。行修补术36例次（肝11例、脾8例、肺7例、胃5例、心脏2例、心包2例、小肠1例），行切除术5例（脾4例、胆囊1例）。全组病例均行膈肌修补及胸腹腔引流，行心包引流2例。治愈21例，死亡1例（枪伤术后死于创伤失血性休克），术后并发肺部感染2例。
2 讨论
膈肌损伤多同时伴有其它脏器损伤，根据膈肌的解剖特点，上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透性损伤均有伤及膈肌的可能。临床根据外伤史、伤口的部位、伤道的方向及随后的手术探查即可确诊〔2〕。刀刺伤是穿透性膈肌损伤的主要原因，一般多见于左侧膈肌，本组左侧膈肌损伤15例（占68.2%），其原因可能与暴徒习惯于右手握持凶器，容易刺伤患者的左胸下部。因此，术前应了解刃器的长度，凡伤口位于第4肋以下，脐平面以上的刀刺伤都可能导致膈肌损伤。
穿透性膈肌损伤的临床表现不一致，一般均有休克、呼吸困难及胸部皮下气肿等表现。这些表现多数由合并伤引起，文献报告合并伤占穿透性膈肌损伤的87%〔3〕，本组资料显示为100%。本组病例左胸穿透性膈肌损伤的合并伤依次为脾、肺、胃、肝、肋骨、心脏、小肠；右胸穿透性膈肌损伤的合并伤为肝、肺、胆囊；胸背部则依据刀刃刺入的方向伤及肺、脾、肝等。
对于伤口在胸部而出现明显的腹膜刺激征，腹腔抽出不凝固血液，或伤口在腹部而出现进行性的呼吸困难，伤侧呼吸运动受限，胸部闻及有肠鸣音时，均应考虑膈肌损伤的存在。胸部X线检查是能作出正确诊断的唯一最有价值的检查，75%的膈肌破裂者均有胸部X线检查异常〔4，5〕。除有肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等表现外，如X线检查发现以下情况要高度警惕膈肌损伤的可能：一侧膈肌抬高，模糊，患侧胸内边界清晰的不透光区或在一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区或有液平面，纵膈向对侧移位等。然而对危重患者依赖胸腹部X线摄片诊断刀刃所致的膈肌损伤是不可取的，搬动可能加重病情，并且耽误了宝贵的抢救时间。本组2例经此项检查加重了休克，耽误了手术时间。
笔者体会，诊断性胸腹腔穿刺是诊断本病的一种简单快速的方法，特别适用于危重患者。近年出现的床旁B超检查具有简便、无创、并可重复进行等优点，膈肌破裂或膈疝时声像图上可见膈肌的连续性中断〔6〕，并可判明疝入胸内的肝和脾，但其准确性有待临床进一步验证。CT检查可确定膈疝的位置及疝入组织的性质，但价格较为昂贵。
及时的手术治疗是治愈穿透性膈肌损伤的重要环节，一旦怀疑胸腹联合伤，应果断地手术探查。笔者体会，术前准备及麻醉须注意以下问题：①穿透性膈肌损伤多数伴有休克，术前应加强抗休克治疗，包括多通道快速输液、输血、吸氧等；②明显血气胸或经腹手术者需在术前置胸腔闭式引流；③无论经胸经腹手术均应采用气管内插管全麻。关于手术径路问题，应根据具体伤情决定。腹胸联合伤无疑首先剖腹探查，胸腹联合伤的情况较复杂，以下情况应剖胸手术：①进行性血胸为主要临床表现者；②右胸下部刃器伤疑肝、膈损伤者。必要时还可作剖腹切口；③胸部伤口大量外出血；④怀疑心脏及胸内大血管损伤〔7〕。笔者认为，凡胸腔闭式引流后胸腔出血＞300ml/h，连续3小时以上者也应剖胸探查。膈肌损伤无论大小，均不能自愈，应尽快手术修补，膈肌修补均采用不吸收线作间断水平褥式缝合或8字缝合。术后保持呼吸道通畅。胸腹联合伤的患者多伴有肺组织不同程度的挫伤和撕裂伤，加之膈肌受损，咳痰困难，易发生肺炎和肺不张。对呼吸困难，咳痰无力者应早期行气管切开，必要时采用呼吸机支持，休克纠正后即用利尿剂排出体内过多的水分，减轻心肺负担，防止肾功能不全，每天维持尿量在1000ml以上。选择广谱抗生素，一般首选无副作用之第二代或第三代头孢类抗生素，术后加强支持治疗，使患者度过危险期。
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