腕部正中神经断裂返支精确修复的临床研究
王增涛胡勇孙文海官士兵朱磊丰荣杰
腕部正中神经断裂伤在临床上较为常见，正中神经修复术后鱼际肌功能常不能得到令人满意的恢复。如何提高腕部正中神经断裂伤后鱼际肌运动功能的恢复程度，一直是临床医生努力探索的问题之一[1、2、3]。自2006年1月～2006年10月，我们采用近断端电刺激、远断端逆行追踪法，准确定位正中神经返支在腕部正中神经两个断端上的位置，并进行精确修复。临床应用3例，拇指运动功能恢复良好，效果满意。
作者单位250021山东省立医院手足外科
正中神经在前臂远端位于桡侧腕屈肌和掌长肌腱间隙的深面，在屈肌支持带下走行入腕管，在屈肌支持带远侧发出正中神经返支，支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头。正中神经返支在腕关节处，60%位于正中神经桡侧，18%位于正中神经桡掌侧，22%位于正中神经掌侧正中【4】。
一、
一般资料
本组3例，男性2例，女性1例。年龄22～28岁，平均25岁。正中神经均为完全断裂。损伤原因：腕部玻璃割伤2例，刀割伤1例。玻璃割伤的2例中，有一例正中神经断端挫伤断面不整。
二、手术方法
1．电刺激法定位近断端运动束：先行局部麻醉，简单清创后，解剖显露正中神经近侧断端，用神经刺激仪（HDCNeuro-TraceⅡNerveStimulator,厂家：SanJose.Ca.USA）分别刺激近侧断端上的各神经束，电流：2mA，5Hz。刺激时，手指有麻痛感的神经束为感觉束，鱼际肌处有酸胀、疼痛等不适感觉而无手指麻痛感的神经束是运动束，即正神经返支所对应的束。用8-0血管吻合线标记。
2．逆向追踪法定位远断端运动束：近断端运动束定位好后，行臂丛麻醉，彻底清创。解剖显露正中神经远断端，向远端游离至腕管。切开腕管，在腕管远侧，显露正中神经返支，向近端逆行解剖追踪正中神经返支所对应的神经束至正中神经远断端，确认正中神经返支所对应的神经束在正中神经远断端的位置，用8-0血管吻合线标记。按常规修复骨关节、肌腱、血管。参考正中神经两断端断面上各神经束的形态、位置及神经外膜血管走行，用9-0无损伤缝线以外膜束膜缝合法将正中神经的各感觉束大体对位吻合。然后把标记好的正中神经返支相对应的神经束两断端准确对位，用10-0无损缝线束膜吻合。
术后应用抗生素及辅助营养神经的药物，石膏托固定4周后行功能锻炼。
术后随访时间6个月～1年，手掌切口无不适，伤口愈合好，感觉恢复好，拇指指腹两点辨别觉6mm～lOmm。鱼际区外形饱满，拇指对掌功能恢复，鱼际肌肌力V级，肌电图为混合相。
典型病例：患者，男，22岁，右腕部玻璃划伤，正中神经完全断裂。先在局麻下用分束电刺激法定位近侧断端上正中神经运动束。再在臂丛神经麻醉下彻底清创，解剖游离正中神经远断端，并后向腕部z形延长切口，显露正中神经返支，逆向显露至腕部断端，根据返支的外形、粗细、位置找出近端返支，镜下用90无损伤线修复，正中神经用外膜缝合法修复，术后一年复查拇指对掌外展功能良好。
运动神经纤维在腕部正中神经中所占的比例较小，运动束在正中神经断面上的相对位置变异较大，很难准确对位修复，运动神经纤维错长的几率较大，因而正中神经断裂修复后往往运动功能恢复不满意[5]。
提高鱼际肌功能恢复效果的关键是将正中神返支所对应的运动神经束精确吻合修复。以往很多学者对正中神返支所对应的运动束在正中神经断面上的定位方法进行了研究，如神经内部解剖定位、组化染色、酶活性测定及电刺激神经定位等方法[6]。参考两断端解剖分束的数量、位置及形态，结合神经外膜血管行径，对正中神经神经束的对位缝合有帮助，但对位精确性较差；组化染色和酶活性测定需要经过特殊训练和昂贵的仪器，且耗时较长；单纯电刺激法对近断端定位帮助，很难定位正中神经远断端上的神经运动束，特别是对陈旧性正中神经损伤的患者。
我们应用远断端逆向追踪定位和近断端电刺激定位相结合的方法，进行正中神经返支对应神经束的精确修复，随访结果显示，鱼际外形饱满，对指对掌功能恢复，治疗效果满意。手掌部虽然增加了手术瘢痕，但随访结果显示并无明显功能障碍。
远断端正中神经返支逆向追踪时，要注意保护正中神经返支所对应的神经束，避免把神经束完全游，只要解剖出该神经束靠近正中神经外膜的部分，能判断神经束的走行即可。
近断端电刺激定位时,要注意各神经束的分离彻底
1刘志刚，林泉，于光．正中神经返支的解剖及临床研究．中华手外科杂志，2005，21：31
32．
2褚晓朝，陆裕朴，殷琦，等．正中神经断裂晚期修复58例远期疗效．中华显微外科杂忠，
1996，19（1）15～17．
3张力成，杨国敬，胡绍森，等．腕掌侧严重切割伤的修复及远期疗效。中华手外科杂忠，
1998，14：40一41．
4丁白海，王增涛．手外科解剖学图鉴，济南：山东科学技术出版社，2007：212．
5顾玉东，王澍寰，侍德．顾玉东王澍寰手外科学，上海：上海科学技术出版社，2002：72
74．
6张晨阳，刘郑生，唐金树，等．用电刺激束支定位法修复远端尺神经与正中神经损伤．中国矫形外科杂志，2000，7（9）：900901．
图1在显微镜下逆向解剖显露正中神经返支
1.正中神经返支2.正中神经3.鱼际肌4.正中神经断端
图2鱼际区外形丰满,肌力V级
图3拇指外展功能（右手为伤手）
