【摘要】目的探讨糖尿病合并细菌性肠间脓肿的临床表现、诊断和治疗要点
【关键词】细菌性肠间脓肿；糖尿病；治疗
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheclinicalmanifestations,diagnosisandtreatmentofdiabetesmellitus（DM）withbacterialinter-intestinalabscess.MethodsWeretrospectivelyanalysed45casesofDMwithinter-intestinalabscesses.ResultsAmongthe45cases,66.7%ofthemweremales,anddiabetesmellitus,theabscessweremultiple,waslikelytofoundintheplacethatbetweenileumandcolon.Clinicalmanifestationofthisdisorderwereatypical,andmostofthiswashappenedinthepatientsofDM（Ⅱ）thatwithbadcontrolinbloodsugar.Suppurativeappendicitis,peritonitisandmesenteritiswerethemaincausesofthisdisorder,andpositiverateofgermiculturewaslow（35%）.AbdominalB-ultrasonographywasthefirstselectedmethodinthediagnosis.41casesrecoveredaftertreatment，but4casesweredied.Multiplesystemorganfailure（MSOF）andinfectionwerethemaincoursesofdeath.ConclusionClinicalmanifestationsofDMwithinter-intestinalabscessesareatypical,thediagnosisisdifficult.WeshouldpayattentiontopatientssufferingfromDMwithfever.Importantmethodsforpreventingthisdisorderaretocontrolbloodglucoseandtreatabdominalinfectionpromptly.
【Keywords】bacterialinter-intestinalabscess；diabetesmellitus；treatment
糖尿病并发细菌性肠间脓肿的诊断、治疗及预后等与非糖尿病肠间脓肿有明显不同。了解与掌握糖尿病并发肠间脓肿的临床特点和做到及时诊断与正确治疗，对病人的预后有重要影响，本文对近年来收治的45例糖尿病并发肠间脓肿作简要临床分析。报告如下。
1临床资料
本组45例中男30例（66.7％），女15例（33.3％）；年龄15～78岁，平均53.6岁。发病
糖尿病类型及病情：45例中，2型糖尿病42例，1型糖尿病3例。发生肠间脓肿前空腹血糖值10.1～20.8mmol/L，平均14.7mmol/L。发病后血糖值12.6～30.3mmol/L，平均为18.8mmol/L，其中8例合并酮症酸中毒，4例合并非酮症高渗综合征（共占26.6％）。有糖尿病慢性并发症者33例（73.3％），其中糖尿病神经病变15例，糖尿病肾病12例、糖尿病足3例。
主要临床表现：45例均呈急性发病，有畏寒、发热、出汗等感染症状，热型多为不规则波动性，
实验室检查：白细胞介于（8.9～22.3）×109/L，其中高于15×109/L者35例（77.8％），中性占86％～92％。肝功能异常36例（80％）,AKT、AST、LDH、AKP等肝酶转至中度升高，直接及间接胆红素均不同程度升高者13例.30例血培养仅2例阳性，均为
特殊检查及脓肿定位：45例中32例肠间脓肿均经第一次B超发现病变（71.1％），其中19例还加做CT进一步证实。8例第一次B超未发现病变，10～18天后再行第二次B超检查才拟诊为肠间脓肿。5例B超检查疑有结肠癌者，其中4例在B超引导下穿刺抽出脓液，1例在剖腹探查手术时方最后确诊为肠间脓肿。脓肿部位回结肠之间28例（62％），其中多
治疗与转归：所有病例在发热初期在院外使用抗生素治疗，均不能控制发热。明确为肠间脓肿后均用3～4代头孢菌素加甲硝唑（或替硝唑）治疗为主，部分病例同时加用喹诺酮类（三联治疗），治疗14天左右后仅4例能控制发热。其他41例体温仍在38℃上下。此41例中30例经右腹直肌外缘切口后术切开排脓引流，11例在B超引导下穿刺抽脓，脓腔内注入抗生素。手术病人术后3～7天体温完全正常，一般状况明显好转。11例穿刺抽脓均为单个脓腔病人除1例死亡外，平均穿刺3次左右体温即降至正常。脓腔闭合（经B超或CT证实）时间最短28天，最长3个月，平均64天。脓汁培养计40例，阳性者14例（35％），其中大肠杆菌8例（57.1％），变形杆菌3例，克雷伯杆菌3例。
所有病例均采用胰岛素注射控制血糖（静脉小剂量滴注或皮下注射）。其他治疗措施包括输液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、输血或白蛋白等支持治疗。45例中死亡4例（8.8％），年龄均在60岁以上，2例死于多脏器功能衰竭（肝、肾），1例巨大肠间脓肿死于败血症和循环衰竭，1例死于高渗昏迷。此4例均有糖尿病慢性并发症。
细菌性肠间脓肿源于肠道感染者约占40％［１］，由于2型糖尿病病人多合并阑尾炎及腹膜炎、肠系膜炎，为细菌性肠间脓肿的发生提供了感染来源，故肠间脓肿多见于2型糖尿病。本组45例中2型糖尿病42例，其中近50％合并有阑尾炎及腹膜炎、肠系膜炎，1型糖尿病仅3例，故糖尿病病人发生细菌性肠间脓肿较多见，反之，细菌性肠间脓肿病人中约25％病例全合并有糖尿病［２］。
2.1糖尿病合并细菌性肠间脓肿的诊断糖尿病合并细菌性肠间脓肿，与非糖尿病病人相比有相同之处，如（1）主要见于男性（本组男性占66.7％）。（2）均以畏寒、发热、急性发为主要表现。（3）脓肿以多发（本组占75.6％）为常见，在右半结肠区占62％。（4）细菌以大肠杆菌为多（本组占阳性-培养标本的57％）等。
糖尿病合并肠间脓肿有其本身特点，主要包括以下几点［１，３］：（1）常见于血糖控制不良，有糖尿病慢性并发症的年龄较大的2型糖尿病病人，尤其是合并阑尾炎、腹膜炎。（2）临床表现不典型，大多数无右下腹痛、腹胀及叩击等症状。（3）常易诱发酮症酸中毒，非酮症高渗综合征等急性代谢紊乱并发症，从而使病情
2.2糖尿病并发肠间脓肿的治疗糖尿病并发肠间脓肿的治疗，应包括抗感染、支持治疗和脓肿处理三个主要部分。本组经验表明：糖尿病并发肠间脓肿时各种抗生素治疗只能使大约9％～10％病人的病情得到控制，大部分病人须在脓肿充分引流清除的情况下，才可有效发挥作用。抗生素以选用第三代头孢菌素加喹诺酮类或甲硝唑的联合治疗方案为最有效，因为合并厌氧感染者较常见［1，2］。不宜等待脓汁细菌培养报告，因为几乎所有病人在起病时即已使用了抗生素，故即使脓汁培养，阳性率也不太高，本组40例脓汁培养仅14例阳性。糖尿病合并肠间脓肿抗感染治疗，应持续较长时间，即使在脓腔闭合后仍须继续使用1～2周，在整个疗程中可以调整用药方案，但决不能只根据发热消退，病情稳定即予停药。本组脓腔2～3个月才闭合者19例，占42.2％，比非糖尿病病人闭合要长。
积极控制血糖，加强支持治疗十分重要，所有病例均采用胰岛素静脉或皮下注射治疗，有酮症酸中毒及高渗综合征者宜用小剂量胰岛素静脉滴注。发病前从未用胰岛素治疗者在体温正常、病情控制后仍应继续坚持胰岛素注射治疗，直至脓腔消失为止，而不应改为口服降血糖药。预防肠间脓肿的发生最重要的措施是积极控制血糖，使血糖控制在正常范围。另外，治疗阑尾炎、腹膜炎、肠系膜炎也不容忽视，但不能肯定消除肠间脓肿发生之可能性，本组有5例已做过阑尾切除术，但仍发生了肠间脓肿。
【参考文献】
1郑泽霖.腹部平片对急腹症的诊断价值.实用外科杂志,1985,5（5）:239.
2田庚善，贾辅忠.临床感染病学.南京：江苏科学技术出版社，1998，624.
3董雨亭，段志泉.腹部外科治疗借鉴.沈阳:辽宁科学技术出版社,1989，259-260.
4WeiYR，HouLP，WangM，etal.DeterminationofurinaryanditsclinicalDapplication.ProgressinBiochemistryandBiophysics,1995,22（2）:169-173.
作者单位：163333黑龙江大庆，大庆市中医院普外科
（编辑：齐永）
