产后出血的治疗和预防

产后出血仍然是目前产科严重的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或至胎儿娩出后24h内出血量≥500ml［1］。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘滞留，其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘和胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等［2］。

1产后出血的机制

产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂，催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成、血窦关闭。但是子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固。妊娠期血液处于高凝状态，在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，加强血管收缩，同时亦加强引起粘性变形形成血栓，导致凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可以有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血［1］。

2产后出血的治疗

治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。

2.1胎盘因素出血的处理（1）若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（2）胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。（3）胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。（4）残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。（5）胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘［2］。

2.2子宫收缩乏力性出血的处理全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响，当第三产程＞10min，产后出血量明显增加；第三产程＞20min产后出血量增加更加明显。故第三产程时间的减少，子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键［3］。加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：

（1）按摩子宫：助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。通常持续15min多能奏效［４］。

（2）催产素：催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上催产素的用法通常为肌注或静点10～20u，24h内用量不超过40u。但宫体注射、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。宫颈注射催产素20u法，脐静脉注射催产素10u法，产后2h出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组差异有显著性［５］。

（3）可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2～0.4mg（心脏病、高血压患者慎用），麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳［4］。

（4）前列腺素：前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用，近年来文献报道多用于产后出血的预防和治疗。①米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达高峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服［6～8］。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。②卡前列甲酯栓系我国20世纪80年代初研制合成的前列腺素F2α（PGE2α）衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。有文献报道：于第二产程末胎头娩出前将卡前列甲酯栓1mg舌下含服［9，10］，使其自然溶解与胎儿娩出后静脉注射催产素20mg法比较，发现其具有比催产素更强的子宫收缩作用，仅用1mg就能使第三产程缩短，产后2h出血量减少，产后出血率减低，并且不影响新生儿复苏。

（5）垂体后叶素：垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。有文献报道：对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素12u加入生理盐水18～19ml，配成20ml溶液，在出血部位黏膜下多点注射，每点1ml，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。用此方法10min之内出血停止未发现副作用。因此建议在其他药物治疗不能控制出血时可以应用垂体后叶素黏膜下注射［11］。

产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同时使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：

（1）填塞宫腔：其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，应塞紧。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件时，此方法不失为良好应急措施。有文献报道：宫腔水囊压迫止血法效果亦佳［12］。方法为自制水囊：采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1根，丝线结扎手套口以不漏水为宜，并取一缝制好的无菌纱垫（厚4层，大小为18cm×18cm），将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱布垫包裹手套外部不影响手套膨胀为准，便于接触宫壁并能增加水囊韧性。将制成的水囊送入宫腔底部，视子宫大小注入无菌生理盐水150～200ml，将导尿管尾端折叠，丝线结扎，并包一纱布塞在阴道内。若宫腔过大，可同时放置2个水囊压迫止血。此方法简便易行，止血效果好，所用材料随时可取。有文献报道：用纱布条填塞宫腔的方法有时忽略两侧宫角留有空隙，可发生隐匿性出血，并且填塞过紧影响宫体自身节律性收缩。而水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收缩，此方法宫腔压迫时间12h比较适中。两种方法均应注意应用抗生素预防感染。

（2）结扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用：①结扎子宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁1cm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见到子宫收缩则有效。结扎髂内动脉：经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。目前有报道髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报道。

（3）髂内动脉栓塞术［4］：近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2～3周可被吸收，血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。

（4）子宫切除：结扎血管、填塞宫腔、髂内动脉栓塞术无效的难以控制并危及产妇生命的产后出血，在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。不可犹豫不决而失去抢救时机。