[摘要]目的探讨侧脑室脑膜瘤显微外科治疗的手术入路和显微手术技巧。方法回顾性分析10年间经显微手术切除病理证实的33例侧脑室脑膜瘤患者的临床资料。结果33例中额中回入路19例，颞中回入路8例，顶枕入路6例。镜下全切并经术后CT、MRI扫描证实肿瘤全切除32例，1例大部分切除。无手术死亡及严重并发症。30例获得随访1-10年，平均5.6年，影像学证实无肿瘤复发。结论侧室脑膜瘤应根据肿瘤的大小和位置采用恰当的手术入路，使之最大限度地满足直视下切除肿瘤的需要；显微手术,术野清晰,能正确辨认肿瘤与丘纹静脉、侧室壁、丘脑之间的解剖关系,是全切肿瘤，减少并发症的重要手段。
关键词侧脑室脑膜瘤诊断显微手术
MicrosurgicalTreatmentofIntercrinalMeningiomasintheLateralVetricule
WANGXinjun；DepartmentofNeurosurgery,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,450052.
AbstractObjectiveTodiscusthemicrosurgicalapproachandsurgicalefficacyofthelateralintraventricularmeningiomas.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedinthe33patientswithlateralintraventricularmeningiomas,treatedbymicroneurosurgeryinthelast10years..ResultsSurgicalapproachesinvolved19caseswiththemiddlefrontalgyrus,8caseswiththemiddlietemporalgyrusand6caseswithparieto-occipitalgyrus.Totalresectionoftumorsin32patientswasattained,neitheroperativemortalitynorseriouscomplicationshappened.Norecurrenceoftumorsby30patientswerefollowedupfrom1to10years（average5.6y）,nocaseswithrecurrence.ConclusionDifferentapproachesareappliedbasedonthetumor’ssizeandlocationforexposingtumorstobeextensivelyresectedinstraightview.Bymicrosurgicaltechniqe,therelationshipbetweenthetumorsandtheventricularstructuresuchasthalamas,choroidplexusandthalamostriateveincouldbeclearlyseeninoperativefield，microneurosurgicaloperationisthecrucialmethodforsuccessfulresectionoftumorsandreducementofoperativecomplications.
Keywordslateralventriclemeningioma;microsurgery
侧脑室脑膜瘤发病率较低，早期诊断十分困难。近十年来，随着医学影像技术的应用普及确诊率明显增高。我院1995年1月至2005年12月间，共收治侧脑室肿瘤131例，术后病理证实脑膜瘤33例，占同期侧脑室内肿瘤的25.2%，均取得良好疗效，现报告如下。
1.1一般资料男13例，女20例，年龄11～69岁，平均44.3±2.2岁。病程7个月～6年，平均38.7±1.9个月。
1.2临床表现早期无明显临床症状和体症。首发症状：头痛19例，恶心呕吐8例，视力下降6例，反应迟钝4例，头昏头晕4例，伴发癫痫2例；体征：视神经乳头水肿11例，偏身感觉障碍2例，同向偏盲2例，肢体肌力下降1例，感觉性失语1例。4例无明显症状和体征，其中1例头外伤后CT检查发现，另3例体检时MRI发现。
1.3影像学检查全部病例均CT扫描，可见侧脑室内高密度影，病变侧脉络丛组织，增生明显，伴有钙化19例。23例MRI显示短T1短T2改变。11例因瘤体大且强化明显DSA显示病变侧脉络前动脉增粗、迂回，向对侧移位，中动脉远端上抬前移。6例脉络膜后动脉亦参与供血。肿瘤长径2.8cm～10.0cm，大小3.5cm×2.8cm×2.8cm～10cm×9.2cm×7.8cm。肿瘤位于左侧者16例，右侧17例。位于三角区19例，体部6例，额角5例，颞角3例。
1.4手术入路本组全部全麻插管显微手术，其中额中回入路19例、颞中回入路8例、顶枕入路6例。
本组33例均经显微手术切除，术中全切并经术后CT/MRI证实全切肿瘤32例，大部分全切1例，无手术死亡。术后病理：上皮细胞型13例，纤维型7例，砂粒型10例，混合型3例。获长期随访30例，随访时间1至10年，平均5.6年，均恢复正常生活，影像学随诊未见肿瘤复发。1例术后4年出现同侧脑室积水并轻度认知障碍，行脑室腹腔分流术后好转。
侧脑室脑膜瘤多发于三角区，起源于脉络丛及其血管的蛛网膜，多见于女性。其发生率为0.5～4.5%，占侧脑室内肿瘤的20～30%[1,2]。早期无明显症状和体征，随着肿瘤的不断增大，由局部压迫和梗阻性脑积水而出现相应神经系统损害症状和体征，以慢性颅内压增高症为常见。也有表现为同侧偏盲、肢体肌力下降和偏身感觉障碍。偶有肿瘤生长已经较大，但没有完全阻塞室间孔，梗阻性脑积水不明显，仅表现为间歇性头晕头昏，缺乏定位体征，这是漏诊、误诊的主要原因，本组有4例。文献报道有15～20%者伴发癫痫[3]，本组仅2例，占6.7%。由于肿瘤位于脑室内，生长缓慢，一般等到临床上出现症状就医时，肿瘤多已较大，因此，一旦确诊，应及早手术。
手术入路：原则上应根据肿瘤的位置和大小选取脑皮层功能不十分重要的区域皮层造楼，使之满足操作空间足够大，既能使肿瘤充分暴露，又能及早处理肿瘤供血血管的要求[5]。常用入路有（1）额中回入路，在额中回旁正中线处作横向皮质切口，长约3cm。其优点是手术视野大，易操作，又方便需要时的联合入路操作。皮质切口为横向与中央沟平行，皮质功能得以保全，且牵拉不易损伤中央前回。适用于前角和体部肿瘤，本组19例。（2）颞中回入路，在颞中回的中、后三分之一处横向切开皮层约3cm,经扩大的颞角进入侧脑室三角区。其特点是易于暴露脉络膜前动脉，可以早期切断肿瘤供血动脉，术中减压充分，皮层切口同视放射平行，术后视野缺损少，本组有6例。（3）顶枕入路,在大脑纵裂旁侧3-4cm，中央沟后方lcm至顶枕沟纵向切开顶叶3-4cm，直达侧脑室三角区。优点是对脑组织的损伤小，能够优先处理脉络丛后动脉，不易造成视放射的损害和感觉性语言功能障碍，适合于大型肿瘤，本组有8例。
手术要点：显微技术和分块切除是完成肿瘤全切保护周围重要结构降低死亡率的关键。根据手术入路先行脑室穿刺，并放出部分脑脊液后，于非功能区横向切开皮层进入脑室，自动脑板牵拉，暴露肿瘤，脑压板不宜放置过深，牵拉要轻，否则易导致内囊膝部和丘脑的损伤。切除肿瘤时，要注意仔细辨认肿瘤与丘纹静脉、侧室壁及丘脑之间的关系,肿瘤周边以棉片保护。如果肿瘤体积较小，可在肿瘤的顶部用缝线牵引，然后逐步剥离肿瘤的后下方，在看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断，完整切除肿瘤，但要注意用棉片保护室间孔，防止血液流入脑室系统。本组有6例长径在3.5cm以下的肿瘤采用此种方法完整切除。对于多数肿瘤较大者，可先做包膜内分块切除，待肿瘤的体积缩小后，再寻找肿瘤的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除，但应注意囊内分块切除肿瘤过程中，要严格控制肿瘤出血，严格无张力切除，特别对砂粒型脑膜瘤和伴有钙化者，如不适当的推、拉、牵使肿瘤晃动，不仅容易损伤脑室壁和丘纹静脉，造成术后昏迷，而且一旦引起肿瘤基底面供血血管破裂，在肿瘤尚没有完全切除的情况下造成脑室内出血，其后果相当严重。肿瘤切除后，止血彻底，尽可能不使用止血海绵和止血纱布，电凝术野中可见的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌，防止术后脑水肿的发生，但应注意防止热损伤伤及内侧壁上丘纹静脉。关颅前用37℃加有抗生素的等渗盐水反复冲洗直至镜下澄清后并充满整个脑室腔，以防止脑组织过度塌陷撕裂桥静脉，导致术后血肿及气颅形成。除肿瘤过大侧脑室壁受压软化严重者外，术后脑室外引流不作为常规，但应视情况术后2-3d需行腰穿,以减少术后脑室系统粘连形成。
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