蚕蚀性角膜溃疡

蚕蚀性角膜溃疡

蚕蚀性角膜溃疡RodentulcerMooren'sulcerMoorenulcerH16.0Mooren角膜溃疡中医：花翳白陷，红障血分之病，膜入水轮。惠延年：《眼科学・第六版》蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡。多发于成年人。李巧凤：《中西医临床眼科学》蚕蚀性角膜溃疡又名Mooren角膜溃疡，是一种慢性、进行性、疼痛性，非感染性周边部角膜溃疡。25%-50%的病例为双侧发病。临床上分两种类型：I型，相对进展缓慢，老年多见，单侧发病，预后相对良好，即所谓的良性型；Ⅱ型，进展快，青壮年多见，常为双眼发病，治疗效果差，即所谓的恶性型。惠延年：《眼科学・第六版》确切病因不清。可能的因素包括外伤、手术或感染（肠道寄生虫感染、带状疱疹、梅毒、结核、丙型肝炎等），诱导改变了角膜上皮及结膜的抗原性，使机体产生自身抗体。进一步导致补体激活、中性粒细胞浸润、胶原酶释放的免疫反应。多数学者认为该病可能是体液免疫为主、细胞免疫为辅的自身免疫性疾病。李巧凤：《中西医临床眼科学》近年来研究表明，Mooren角膜溃疡是一种自身免疫性疾病，其病因病理为给膜和角膜组织在某些因素如外伤、感染或其它理化因素作用下，改变了其自身的抗原性或释放出隐蔽抗原，从而刺激机体产生抗自身的抗体，抗原抗体形成免疫复合物沉积在角膜缘，引起局部炎症，释放胶原溶解酶而造成结膜角膜组织的溶解。惠延年：《眼科学・第六版》（一）有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。（二）病变初期，多于睑裂区周边部角膜浅基质层出现浸润，几周内浸润区出现角膜上皮缺损，形成慢性边缘性角膜基质溃疡。然后沿角膜周边部发展，并向角膜中央蔓延，有一个潜掘状的浸润进行缘。（三）与角膜缘之间无透明角膜间隔。在溃疡进行的同时，先前的基质溃疡面形成浓密的纤维血管膜，导致角膜瘢痕化。（四）应排除其它可引起周边部角膜溃疡、角膜溶解性病变的胶原血管性疾病，如类风湿性关节炎、Wegener肉芽肿等，方能诊断此病。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查（一）年龄：常发生在中、老年人。25%的老年患者双眼可先后发病。（二）症状：由一般的角膜刺激症状如疼痛、畏光、流泪逐渐发展为不可缓解的痛感，常常难以入睡。病变侵犯角膜中央则视力下降。（三）眼部表现：角膜溃疡自周边部开始，向角膜中央缓慢进展，向心方向略微隆起，溃疡深度可达1/3到1/2的角膜基质，溃疡面常有新生上皮覆盖和新生血管长入，未受累的角膜仍保持透明。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）单眼或双眼发现。（二）症状：早期眼部刺激症状轻，随着病程发展，出现剧烈的眼痛。（三）眼部表现：早期角膜缘1-2片灰色浸润，局限性睫状充血，逐渐向纵深发展形成溃疡。溃疡融合形成一条沟。一边向角膜中央推进，同时沿角膜缘向全周发展。向中央进展时形成具有特征性的潜行缘。溃疡前方在进展，后方在修复，被上皮覆盖。李巧凤：《中西医临床眼科学》（一）病史：有慢性进行性角膜炎症病史。（二）症状：本病是一种伴有疼痛较重的角膜慢性溃疡。病初有一般的角膜刺激症状：畏光、流泪等，随着病情进展，发展为不可缓解的疼痛，夜间为甚。（三）体征：病变先从角膜缘发生，表现为角膜缘充血和灰色浸润，可以是一处或多处。几周内发展为局限性溃疡，逐渐向周围发展而相互融合。溃疡的发展缓慢，可向三个方向发展：一边沿角膜缘向全周发展，但较少形成环形损害；一边向中央推进，溃疡的边缘潜行于上皮细胞层及角膜基质浅层下，呈典型的穿凿性边缘，也叫潜行性边缘；溃疡还可向巩膜发展。溃疡深度达角膜厚度的1/2-1/3，一般不向更深层次进展。溃疡前方进行，后方修复，被新生上皮覆盖，同时伴大量新生血管生长。角膜变薄为角膜正常厚度的1/3以下。并发感染时前房积脓。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查（一）角膜炎刺激症状和较严重的眼部疼痛。（二）慢性进行性角膜炎症病史，典型的溃疡病变。（三）应与角膜边缘变性、Wegener肉芽肿、结节性多发性动脉炎或红斑狼疮伴发的角巩膜缘的炎症性溃疡相鉴别。李巧凤：《中西医临床眼科学》（一）单眼发病，慢性匐行扩展，持续性眼痛，多见于中老年。（二）首先在角膜缘附近有灰白色浸润，坏死脱落形成溃疡，边缘向前潜行性扩展，有典型的白色边缘隆起，同时溃疡底部有新生血管，最终蚕蚀全角膜，愈合后形成薄翳。（三）并发感染时，前房积脓。具备第1-2项即可诊断本病。李巧凤：《中西医临床眼科学》与Wegener肉芽肿病和Terrien角膜边缘变性、角膜边缘透明样变性及角膜边缘沟样变进行鉴别。惠延年：《眼科学・第六版》（一）可用糖皮质激素点眼。（二）应用胶原酶抵制剂，如2%半胱氨酸眼液。（三）近年用免疫抑制剂1%~2%环胞霉素A油剂、或0.05%FK506滴眼剂点眼，有一定疗效。（四）防止混合感染，用抗生素眼液及眼膏。并适当补充维生素类药物。（五）手术：病灶局限于周边部且较为表浅，可行相邻的结膜切除，联合病灶区角巩膜病灶层清除术，可望控制病变。如病变已侵犯瞳孔区、或溃疡深有突破危险者，可根据病变范围，采用新月型、指环型或全板层角膜移植。如角膜已穿破，可行双板层角膜移植或部分穿透性角膜植。移植片均应带有角膜缘（干细胞）组织。术后继用环孢霉素A或FK-506滴眼剂点眼对于预防角膜病变复发有一定疗效。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查（一）免疫抑制剂：局部滴0.1%地塞米松眼液和0.5%-1%的环孢素A眼液，每2小时1次。口服强的松30mg，每日早晨1次顿服。（二）胶原酶抑制剂：可选用3%半胱氨酸眼液，2.5%依地酸钠眼液或自家血清滴眼，每2小时1次。（三）手术治疗：1．结膜切除术：结膜切除的宽度为5-10mm,同时灼烙该区的球筋膜囊。对病变区的角巩膜组织，可以联合切除、灼烙或冷冻治疗。2．板层角巩膜移植术：首先切除溃疡灶，切除的范围在角膜侧应大于病变区1mm，在巩膜侧应大于2mm，深度接近后弹力层，病变区相邻的球结膜和球筋膜应同时切除5mm，然后移植同样形状的板层角膜，移植片应比植床大0.5-1mm，用10-0尼龙线作间断或连续缝合，边缘对合要紧密，线结应埋藏。3．穿透性角膜移植术：病变结瘢稳定之后，可行穿透性角膜移植术，以增进视力。4．术后应继续局部药物治疗。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）药物治疗：皮质类固醇激素、环孢霉素A（用蓖麻油或维生素A稀释成0.5%-1%滴眼剂）局部应用。（二）手术治疗：可用溃疡及附近球结膜（包括筋膜）切除联合烧烙的方法，或角膜板层移植术，但仍有部分病例复发。李巧凤：《中西医临床眼科学》本病目前尚缺乏特效治疗方法。治疗原则是对轻症首先采取积极的药物治疗，对疗效欠佳或重症患者采取手术治疗和药物治疗相结合。（一）药物治疗：1.皮质类固醇：强的松片100mg口服，每日3次，或氢化可的松针100mg加入10%葡萄糖盐水中，静脉滴注，每日1次，病变缓解后逐渐减量。局部可用0.1%氟美松和抗生素眼药水点眼，每2小时一次。2.环磷酰胺：可单用，也可联合激素应用。常用量为200mg加入生理盐水200ml中，缓慢静滴，每日一次，总量不超过2g。3.胶原酶抑制剂：常用3%半胱氨酸眼药水点眼，每2小时一次；2.5%依地酸二钠液点眼，每2小时一次：也可用自家血清滴眼，每2小时一次。4.如有继发感染时，应加用有效的抗生素全身和局部应用。合并有葡萄膜炎时应用阿托品散瞳。同时应加强全身营养。（二）手术治疗：1.结膜切除术：切除宽度为5-10mm，为降低术后复发率，可同时灼烙该区的筋膜囊。对病变区的欠巩膜组织可以联合切除，灼烙、冷冻治疗。2.角膜部分板层移植术：半月形或环形移植，应视病情而定。3.角膜全板层移植术：损坏角膜在部分及中央区时行此术。4.穿透性角膜移植术：病变活动期不行此术，但有病变结瘢稳定以后，为增视可行此术。李巧凤：《中西医临床眼科学》蚕蚀性角膜溃疡与祖国医学的"花翳白陷"、"红障血分之病"、"膜入水轮"相类似。本病多由热邪伤阴，肺金热邪侵犯肝木；肝胆内热，兼风邪外侵，风热相搏，上攻于目；或肝脾湿热内蕴，蒸灼黑睛；病久热伤阴液，阴虚火旺所致。李巧凤：《中西医临床眼科学》本病辨证以虚实为纲。实证多为肺肝风热或肝胆实火：虚证则为热邪伤阴，阴虚火旺。肺为五脏六腑之华盖，外邪侵袭肺先受之，热邪壅肺，郁而化热，迫使肺金过度克制肝木，故肺金乘木是该病的根本病机。（一）肺肝风热证：1．证候：抱轮红赤，珠痛羞明，黑睛边缘混浊，有数片白翳陷凹，形如花瓣，舌红苔黄，脉浮数。2．辨证：以珠痛羞明，黑睛边缘混浊，有数片白翳陷凹，脉浮数为辨证要点。3．病机：风热犯肺，肺热壅盛、横克肝木，上攻目窍，故见珠痛羞明，黑睛边缘混浊，有数片白翳陷凹；舌质红，脉浮数为风热之象。（二）肝胆实火证：1．证候：白睛混赤，珠痛生翳，黑睛边缘隆起，渐向中心发展，病变区可见赤脉伸入。伴口苦便干，舌红，苔黄，脉弦数。2．辨证：以白睛混赤，珠痛生翳，黑睛边缘隆起，向中心发展，病变区有赤脉伸入为辨证要点。3．病机：肺热壅盛，侵蚀肝木。肺主气轮，肝主风轮，今肺肝同病，故表现为白睛混赤，珠痛生翳；火毒逐步深入则黑睛溃烂由边缘向中心发展；实火入络则见病变区有赤脉伸入。（三）湿热上壅证：1．证候：眼痛热泪，生眵粘稠，病程缠绵难愈，抱轮混赤，黑睛翳色白而略带秽赤，有赤脉夹杂，舌红苔腻，脉濡或滑。2．辨证，以眼痛热泪，生眵粘稠，病程缠绵难愈，抱轮混赤，黑睛翳白而略带秽赤为辨证要点。3．病机：湿热之邪，上攻于目，故见目痛热泪，生眵粘稠；湿性粘腻重浊，故病程缠绵难愈。湿热熏蒸故见抱轮混赤，黑睛翳白而略带秽赤。舌脉均为湿热之候。（四）阴虚邪留证：1．证候：珠痛时轻时重，黑睛有大片瘢痕翳障，有赤脉伸入。伴头晕耳鸣，舌淡红，脉细数。2．辨证：以珠痛时轻时重，黑睛有大片瘢痕翳障，有赤脉伸入为辨证要点。3．病机：热邪伤阴或素体阴虚火旺，虚火上扰，睛珠失养，以致珠痛时轻时重，出现瘢痕翳障；久病人络，血瘀气滞，故赤脉伸入。李巧凤：《中西医临床眼科学》本病初期多实证热证，治宜清泻肝肺为主；久之，热伤阴液，宜滋阴降火。外治可选用传统的割烙术，并配合点眼药治疗。（一）辨证选方：1.肺肝风热证：宣肺清肝。方药：加味修肝散（《银海精微》）。羌活9g，防风9g，菊花12g，白蒺藜12g，桑螵蛸12g，栀子12g，黄芩12g，连翘15g，当归12g，荆芥6g，赤芍9g，大黄9g，麻黄3g，薄荷6g、，木贼12g川芎9g，甘草6g。水煎服，每日1剂。2.肝胆实火证：清泻肝胆。方药：洗肝散（《银海精微》）加减。大黄6g，栀子12g，当归尾12g，防风9g，生地：12g，苏木9g，菊花12g，白蒺藜12g，羌活9g，赤芍9g，川芎9g，薄荷12g，红花12g，蝉蜕6g，木贼9g，甘草6g。水煎服，每日1剂。3.湿热上壅证：清热除湿。方药：三仁汤（《温病条辨》）加减。杏仁12g，白蔻仁12g，薏苡仁9g，厚朴6g，通草9g，滑石9g，淡竹叶9g，法半夏9g。湿重加茵陈、藿香；热重加知母、黄芩。4.阴虚邪留证：养血法风，退翳明目。方药：养血法风退翳汤（《眼病妙方精选》）加减，玄参12g，熟地9g，生地12g白芍12g，当归12g，麦冬15g，白蒺藜9g，木贼12g，羌活9g.防风9g，菊花9g，蝉蜕6g，川芎6g，甘草6g。水煎服，每日1剂。可酌加菊花、密蒙花以增强清肝退翳之功。（二）中成药：1.龙胆泻肝丸：每次眼6g，一日2次。本方清肝泻火，用于本病肝胆实火型。2.清热解毒口服液：每次20ml，每日3次。本方清热解毒，用治本病肺肝风热型。3.抗病毒口服液：用法用量及主治同2（三）其他疗法：1.湿热敷疗法：可用清热解毒、活血化瘀药物水煎）先熏后热敷。如银花、公英、牛蒡子、野菊花、紫花地丁、黄芩、赤芍、当归、川芎等，每日3-5次，每次20-30分钟。2.点眼疗法：可选退云散、犀黄散点眼以消障退翳。3.割烙疗法：常规消毒麻醉后，沿角膜缘剪开球结膜一环周，并与巩膜分离，到距角膜缘约5-6mm，并剪除已分离开的球结膜下组织，并用酒精灯烧红的玻璃棒烙巩膜出血点，然后缝合包扎。李巧凤：《中西医临床眼科学》中医"红障血分之病"包括"膜入水轮外障"、"花翳白陷"、"胬肉攀睛"等。其病因是肺经积邪热毒，侵蚀肝经，乃金克木也。《证治准绳・钩割针烙》说："凡障若掩及风轮之重厚者，虽可割……，若红障血分之病割去者必须用烙定，否则不久复生。"在"花翳白陷"中还指出"治当寻其源，滤其流"，"滤"宜作深挖理解。红障血分之病的源流究竟在何处呢?根据中医病因部位是指白睛，是在球结膜之下筋膜组织，以及巩膜表层怒张血管。环周割、除里层的来源，烙定赤脉的源流，使球结膜下组织被阻断在暴露的巩膜面以外，菲薄的球结膜与角膜缘长合延迟，是治愈蚕蚀性角膜溃疡的关键。手术时球结膜与其下面的筋膜组织，若分离不完善，重者复发，轻者胬肉攀睛。1867年Mooren首先报导该病，100多年来眼科学者把它列为顽疾。到1987年才有较多的人认为是一种自发性自身免疫性疾病。蚕蚀性角膜溃疡的治疗，到1975年Broun提出切除溃疡周围结膜的方法，中西医对待本病的治疗方法可谓异曲同工，合辙逢源。1．惠延年：《眼科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P1012．陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P323．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8624．李巧凤：《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P260