蚕蚀性角膜溃疡[de]病因学

　　蚕蚀性（或慢性匐行性）角膜溃疡，首先由Mooren（1867）所报告，故也称Mooren氏角膜溃疡。本病在临床上比较常见，但由于病因不清，病情顽固，且无特效[de]治疗方法，迄今仍被视为一种极为严重[de]致盲性眼病。

　　确切[de]病因不明。长期以来，不少学者曾提出过多种发病因素，但均未被证实。有些因素与本病[de]发生虽有一定[de]关系，而并非为根本性[de]病因。主要有下述几种说法：

　　（1）感染说本世纪初，有人提出蚕蚀性角膜溃疡是一种特殊[de]革兰氏阳性双杆菌引起。Koppe（1918）用结核菌素治愈3例，即认为结核杆菌为其病因。Rodigina（1934）曾从蚕蚀性角膜溃疡[de]组织中分离出一种类似ZurNedden氏革兰阴性小杆菌，似乎也支持这种感染说法，但在其他病例中未能证实。

　　至40年代，不少学者认为，蚕蚀性角膜溃疡与某些病毒感染有关。据认为，此种病变具有病毒性疾病[de]特征，如对抗生素治疗无反应；溃疡[de]病理改变为局限性组织坏死；大单核细胞[de]出现；病变[de]结膜与角膜上皮内可找到细胞内或胞浆内包含体；某些病例合并结膜滤泡增殖或区域性淋巴腺肿大。

　　κацнелъсон认为引起蚕蚀性角膜溃疡[de]病毒不具备嗜神经性，故病变角膜知觉正常。据推测，此种病毒可能属于嗜皮皮细胞型或是变异[de]嗜皮肤病毒。角膜外伤为病毒感染[de]直接或间接[de]诱因，病毒或其毒素从损伤处或随角膜周围血管网及其新生血管侵入，并随血管[de]伸展而发展。然而，迄今尚未从病变组织中分离出病毒，这种说法就难以肯定。

　　（2）体内毒素说Кuriakose（1963）发现6例蚕蚀性角膜溃疡无合并钩虫症，经服四氯乙烯驱虫治疗后，溃疡同时治愈，故认为与肠寄生蠕虫有关。Givner（1963）提到应用植物药剂学试验（phyfopharmacologictest）证实蚕蚀性角膜溃疡病人[de]血液中含有阻碍白扇扁豆根系生长[de]毒素，认为此种毒素与溃疡[de]发生有关。进而推测肠道寄生虫产生[de]毒素也能促使溃疡[de]发生。据认为，肠寄生虫产生[de]毒素吸收进入血循环后，在角膜缘周围血管袢部积聚，达到足够[de]毒力可引起角膜缘部溃疡[de]发生。κацнелъсон（1965）指出，Kuriakose关于钩虫毒素由血管渗出导致溃疡发生[de]假说，虽不能解释无钩虫合并存在[de]蚕蚀性角膜溃疡病例，但关于病理动因中受某种毒素影响[de]可能性是存在[de]。如溃疡[de]缓慢进程，随血管侵入部[de]前端匐行发菜，坏死性[de]病理改变及与非病变区[de]完整[de]界线，均说明这一病理过程与毒性产物[de]作用有关联。因而，这种说法曾一度受到不少研究者[de]重视。

　　（3）局部营养代谢障碍说不少人提出，蚕蚀性角膜溃疡是三叉神经营养失调引起[de]，维生素B1缺乏或与局部营养障碍有关。上述见解与多数患者[de]全身营养状态与健康状况良好相矛盾，难以理解营养障碍仅局限于角膜缘一部分狭窄区域。另外，角膜溃疡区[de]知觉存在，也不符合病变基于三叉神经[de]损伤。

　　也有人认为，蚕蚀性角膜溃疡存在着血管障碍因素，与结节性动脉周围炎。Wegener氏内芽肿有关，在些基础上又继发局部营养障碍。然而，在临床上或组织病理上，均无确切[de]依据。

　　（4）胶原酶说Brown（1969）发现蚕蚀性角膜溃疡[de]溃疡缘结膜组织内胶原酶活性显著增高，认为本病[de]发生与结膜组织内胶原酶活生密切相关。1972～1975年，他进一步研究邻近溃疡[de]结膜组织病理并测定胶原酶、蛋白溶酶。且应用胶原酶抑制剂和病变结膜切除治疗7例10只眼蚕蚀性角膜溃疡，结果治愈8只眼，且证实病变结膜、溃疡部角膜基质与上皮组织培养中所产生[de]代谢产物可使胶原和角膜[de]糖蛋白降解。Brown还认为病变结膜标本中大量浆细胞[de]积聚，可能是胶原酶，蛋白溶酶[de]来源，或是其他产酶细胞[de]诱导物。也有人认为，溃疡部及其邻近组织内[de]活跃[de]嗜中性细胞是溃疡酶[de]来源，中性细胞[de]颗粒是初级溶酶体[de]特殊形式，此种溶酶体含有多种水解酶，包括胶原酶与糖蛋白酶。关于溃疡酶来源[de]争论尚待研究证实。

　　这种胶原酶理论是蚕蚀性角膜溃疡[de]直接原因或是溃疡[de]后果，至今尚未完全明确。在其他慢性角膜溃疡及碱烧伤[de]角膜上皮内，胶原酶[de]活性也有增高，因而，用胶原酶活性增高来解释蚕蚀性溃疡发生并无特异性。

　　（5）自体免疫说近十年来[de]研究表明，蚕蚀性角膜溃疡病例中[de]存在着自体免疫现象和免疫病理[de]证据，大多数学者认为本病很可能为一种自体免疫性病变。Schaap（1969）首先应用间接免疫荧光技术在一例蚕蚀性角膜溃疡病人测出一种对角膜上皮[de]循环抗体。Brown（1975）发现患眼结膜上皮下组织[de]大量浆细胞，表明为一种抗体依赖作用。此后，又应用直接免疫荧光技术在3例蚕蚀性角膜溃疡[de]结膜上皮细胞内发现免疫球蛋白（IgG，IgM），另外，在2例溃疡活动病人中找到补体（C3）与免疫球蛋白同时存在。

　　Mondino等（1978）通过对7例蚕蚀性角膜溃疡病人[de]细胞介导自体免疫研究，应用巨噬细胞移动抑制因子试验证明，其中6例病人对角膜抗原呈阳性反应。这一结果表明，细胞介导与体液自体免疫性蚕蚀性角膜溃疡中可能起重要作用。

　　一些学者认为，蚕蚀性角膜溃疡[de]免疫现象，抗体[de]产生很可能是由于在眼组织损伤或感因素[de]作用下，改变了结膜与角膜[de]抗原稳定性，随之发生抗体，而并非真正“自体”免疫，实为缕发性自体免疫。溃疡发展[de]病理过程是起自角膜上皮[de]自体免疫溶解，继而胶原酶释出，加剧了角膜板层胶原[de]溶解破坏。

　　Rahi（1976）提出，蚕蚀性角膜溃疡中[de]免疫现象有赖于补体系统[de]活性作用，活体组织标本内有C3存在，故此种免疫反应应归属于补体依赖性过敏（Ⅱ型过敏）。

　　蚕蚀性角膜溃疡为一种角膜组织进行性坏死性[de]病变，常伴有慢性炎症性改变。溃疡和组织坏死常局限于角膜[de]前半层，且溃疡[de]缓慢进行与组织[de]修补过程同时发生，形成特征性[de]组织病理学改变。

　　组织病理所见，溃疡进行缘主要为白细胞浸润，大部分为淋巴细胞，少数将细胞与多核白细胞，偶有嗜酸性细胞。该处角膜增厚，上皮肿胀增生，胶原纤维坏死变性。溃疡悬缘角膜前弹力膜完整，溃疡区角膜前1/3或1/2基质与前弹力膜缺失。

　　愈合[de]溃疡区前弹力膜破坏，角膜基质[de]前1/3～1/2因坏死脱落而丧失，由多数血管化组织填补。血管周围在早期有淋巴细胞聚集，后期由纤维代替。不规则[de]底面则增厚[de]上皮细胞（7～10层）覆盖，其下为一层非薄[de]疤痕组织。在光学显微镜下，该区域可见大量[de]淋巴细胞，少数浆细胞，偶见巨细胞。

　　深部基质层几乎正常，后弹力膜与内皮完整无损。

　　邻近溃疡区[de]结膜上皮下组织内充满浆细胞，偶尔出现多核细胞及单核细胞。上巩膜血管周围有圆形细胞浸润，部分肉芽组织增生及巩膜组织缺损。

　　细胞浸润以邻近溃疡区[de]球结膜胆子密集，向角膜中心及球结膜外围渐见稀疏。

　　电子显微镜下，某些病变[de]结膜上皮细胞核内出现空泡，上皮细胞间隙存在许多杆状与球拍状Birbeck氏颗粒。部分病例还可发现类浆细胞样细胞（Russell体）。

　　近年来蚕蚀性角膜溃疡[de]免疫病理研究证明，病变[de]、结膜活体组织标本中，免疫球蛋白含量增高，IgG普遍增多。Brown等（1976）发现溃疡活动期结膜上皮下及上皮组织内有免疫球蛋白（IgG，IgM）及补体（C3）联合存在，由间接免疫荧光技术证实结膜和角膜上皮内有循环抗体。

　　上述组织病理及免疫病理[de]研究结果表明，蚕蚀性角膜溃疡符合自体免疫或由病毒感染后引起[de]交叉免疫反应[de]病理改变及慢性炎症坏死性[de]病理改变。